올해 4월 자동차보험 상급병실료 심사지침 신설 이후 자동차보험의 의원, 한의원 및 한방병원 상급병실료 진료비가 30% 줄어드는 효과를 보인 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원 자동차보험심사센터 이연봉 센터장은 4일 출입기자협의회와 가진 간담회에서 이 같은 내용을 밝혔다.
이 센터장은 먼저 “지난해 자동차보험 진료비가 68% 증가한 가운데, 이 중 비급여 증가는 146% 급증했다”며 “건강보험은 중증질환 중심으로 진료비가 증가했지만, 자동차보험은 경미상병이 80% 가까이 되고 있어 문제”라고 전했다.
특히 “비급여인 첩약, 입원 등 심사기준이 거의 없고 의학적 근거를 찾아보기가 어려워 사례 심사를 하다보니 이러한 문제점들이 생긴 것”이라며 “이러한 문제 해결을 위해 제도적 안정성, 예측 가능한 심사체계를 가져가야 한다는 방향으로 업무를 추진하고 있다”고 전했다.
실제 지난해 자동차보험 심사 건수는 1954만건, 진료비는 2조3916억 원으로 2014년보다 각각 48.3%, 68% 증가했다.
또한 ‘21년 한의과 진료비는 ’17년 대비 136% 증가하여 심평원은 급격한 한의과 진료비 상승을 관리하기 위해 심사기능 강화, 지침 정비 및 심의사례공개 확대 등의 조치를 실시하고 있다.
심평원은 일부 한의원에서 입원실 전체를 ‘상급병실’ 운영 또는 일반병실 보다 상급병실 우선 입원을 시키는 등 비정상적인 진료 행태로 입원 진료비 상승을 유발한 것으로 파악했다.
이에 상급병실료 인정기준 개선을 위해 ‘21년 5월부터 국토부 및 유관단체(의료계, 보험계, 소비자단체, 보건분야 전문가 등) 의견 수렴을 거쳐 상급병실료 인정기준 심사지침을 ’22년 4월 신설하여 심사에 반영하고 있다.
이와 함께 국토부에서 상급병실 입원료 지급기준 개선 등 진료수가 기준 개정을 위해 행정예고함에 따라 향후 상급병원 입원유도 등 비정상적인 진료 행태가 더욱 감소할 것으로 기대하고 있다.
이같이 올해 4월 상급병실료 심사지침 신설 후 한의과 입원진료비 청구금액은 3~4월에 대비 5~6월에 5.5% 감소한 것으로 나타났다. 또한 최근 3년 동안의 자동차보험에 상급병실료를 청구한 진료비 집계 결과를 봐도 전체 진료비가 20~30% 줄어든 것으로 나타났다.
구체적으로 의원, 한의원, 한방병원의 상급병실료 진료비는 2019년 58억 원에서 2020년은 117억 원, 2021년은 349억 원까지 급증했지만, 상급병실료 심사지침 이후인 2022년 상반기에는 123억 원에 그친 것으로 나타나 전년 동기 대비 추세로 봐도 감소세가 뚜렷하다는 것.
이같이 심평원은 지난 5월 1일부터 교통사고로 인한 경미한 손상환자의 입원에 대해 심사를 강하화고 있다. 이에 대해 “경미한 상병으로 인한 입원은 ‘교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정 기준’에 의허하여 청구된 상병, 진료내역 및 첨부된 진료기록부 등 자료를 참조하여 자문의뢰 등을 거쳐 사례별로 심사가 이뤄지고 있다”고 전했다. 또한 이러한 사례별 심사결과를 공개하여 일선 의료기관에서 참고토록 하고 있다.
경미한 손상의 기준에 대해서는 ‘자동차손해배상보장법 시행령 상해등급 12~14등급을 경미상병으로 분류하고 있다. 그러나 “이는 보험금의 한도금액을 정하기 위한 기준으로 진료비 심사에 동일하게 적용하기는 어려움이 있다”며 “이에 따라 의료계 등 전문가들과 경미상병의 정의 및 분류 등을 논의할 예정”이라고 전했다.
한편, 한의계에 대한 당부로 이 센터장은 “자배법 하에서 의학적 기반과 환자별 상태를 고려한 적정 진료와 진료사실에 기반한 정확한 진료기록과 진료비 청구가 일상화될 수 있도록 한의사협회 차원에서 적극적인 노력을 해주시기 바란다”며 “이를 위해 한의대 교과과정에 의료법, 보건의료 관계법령 등에 대한 이해도를 높일 수 있도록 한의사협회 보수교육 등에서도 대폭 강화해 주기를 기대한다”고 전했다.
또한 최근 9월 중순에 ‘입원실을 운영하는 한의원’의 별도 협희 발족에 대해서는 "일부 한의계이 목소리를 내기 위함이 아니라 한의사협회의 한의학 정상화를 위한 고뇌에 큰 보탬과 자동차보험 환자의 진료권과 건강권 증진, 의료서비스 질을 높이기 위한 것이 될 수 있기를 바란다"고 덧붙였다.