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‘박출률 보존 심부전’에도 치료약제 권고 나와

기사승인 2022-07-22  17:21:20

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- 당뇨병 없는 심부전 SGLT2 치료 권고…심부전 진료지침 개정판 발표

그동안 마땅한 권고가 없던 박출률 보존 심부전 치료의 명확한 권고안이 나왔다.

대한심부전학회는 5년 만에 ‘2022 심부전 진료지침 완전 개정판’을 발간하고 온라인 기자간담회를 통해 10가지 중요한 변화를 공개했다.

▲ 왼쪽부터 조현재 진료지침이사, 강석민 회장, 최진오 교수

우선 강석민 대한심부전학회 회장은 “심부전은 향후 고령화 시대 폭발적으로 증가할 질환”이라며 “다행히 심부전학회가 처음 국내 심부전 진료 지침을 개정한 이래로 신약과 다양한 치료법이 발전되어 왔지만 여전히 초기 치료가 미흡하여 적절한 치료 시기를 놓치는 경우가 많다”며 “이번 진료지침 전면 개정을 계기로 진료 현장에서 발전된 치료법을 널리 활용하여 국내 심부전 환자의 예후와 삶의 질이 향상되길 기대한다”고 개정 의의를 밝혔다.

국내 심부전 진료 지침은 대한심부전학회가 지난 2016년 처음으로 국내 만성 심부전 진료지침을 제정한 이래 2017년 급성 심부전 진료지침이 제정됐고, 2018년과 2020년 두 차례 부분 업데이트를 거치며 임상진료에서 국내 심부전 환자들에게 바로 활용할 수 있는 지침서로 활용됐다. 이번 ‘개정판’은 지난 5~6년간의 변화된 내용과 최근의 국내외 연구 결과들을 모두 반영한 것으로 300여 페이지, 64개의 챕터로 구성됐다.

이번 개정안은 300페이지에 달할 정도로 방대하다. 이에 주안점을 둘 부분에 대해 임원진은 “기존에는 외국 데이터를 해석하는 데 주안점을 두었다면, 최근 국가 심부전 레지스트 등을 반영해 국내 환자들을 대상으로 한 데이터를 반영하고자 한 것과 전면 개정이 이뤄졌다는 것:이라고 소개했다.

주요 개정 내용은 ▲심부전의 정의와 분류 ▲심부전의 진단 알고리듬 ▲박출률 감소 심부전의 치료 ▲심부전 약제들의 역할 변화(ARNI와 SGLT2를 중심으로) ▲호전된 박출률 감소 심부전 환자 ▲박출률 경도 감소 및 박출률 보존 심부전 치료 ▲심부전 환자의 동반질환 치료 ▲심장 아밀로이드증 진단과 치료 ▲상급병원 전원 및 심부전 전문가 의뢰 시기 ▲급성 심부전 환자와 중증 심부전의 치료로 나눠 업데이트됐다.

조현재 진료지침이사는(서울대학교병원 순환기내과 교수) 개정 내용 중 핵심적인 10가지 중요한 변화들에 대해 소개했다.

조 교수는 “새롭게 개정된 진료지침에는 심부전의 정의부터 심부전의 분류로 세분화해 업데이트했다. 이에 따라 달라진 치료법과 약제 권고 사항도 자세히 담아냈다”고 설명했다.

우선, 심부전 분류는 그동안 심박출률 41-49% 사이인 경우 경계형 박출률 심부전(Heart Failure with mid-range EF, HFmrEF)으로 분류하여 박출률 보존 심부전(Heart Failure with preserved ejection fraction, HFpEF)과 가까운 질환으로 이해했으나, 이후 해당 환자군에서 박출률 감소 심부전(Heart Failure with reduced ejection fraction, HFrEF)의 약물치료와 비슷한 효과를 보인다는 연구들이 보고되면서 HFrEF에 더 가까운, 박출률 경도 감소 심부전(Heart Failure with mildly reduced EF, HFmrEF)로 분류를 변경했다.

이같이 변경된 심부전 분류에 따른 약제들도 권고됐다. 그동안 적합한 치료제가 없어 미충족 수요를 보였던 박출률 보존 심부전에서 긍정적 임상 결과들이 발표된 내용을 포함해 2021년 9월 유럽과 2022년 4월 미국에서 개정된 심부전 가이드라인의 수용 개작을 넘어 국내 현실에 맞게 권고 내용과 권고 수준을 제시했다.

주요 권고 내용은 박출률 감소 심부전에서 1차 표준치료로 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제(ARNI) 또는 안지오텐신 전환효소억제제(내약성이 없는 경우 안지오텐신수용체차단제), 베타차단제, 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제), 나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제가 권고됐다. (Class I, Level of Evidence A), 이같은 표준약제에도 불구하고 박출률이 지속적으로 감소한 경우 이바브라딘, 베리시구앗, 디곡신 등이 2차 치료제로 권고됐다.

더불어 박출률 경도 감소 심부전과 박출률 보존 심부전에 이뇨제, 나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제, 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제(ARNI) 등이 각각 주요 치료제로 권고됐다.

다음은 진료지침의 주요 개정 사항이다.

▲ 심부전 약제들의 역할 변화 : 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제(ARNI)

박출률 감소 심부전 환자에게 심혈관계 사망과 심부전으로 인한 입원을 감소시키기 위해 ARNI를 표준치료로 권고한다. ARNI에 내약성이 없거나 사용할 수 없는 경우 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제 사용을 권고한다.

2. ARNI 또는 안지오텐신전환효소억제제에 내약성이 없거나 사용할 수 없는 경우 안지오텐신수용체 차단제를 대체제로 권고한다.

3. 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신수용체차단제에 안정적일 경우, 심혈관계 사망과 심부전으로 인한 입원 위허을 추가적으로 감소시키기 위해 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신수용체차단제 대신 ARNI로 교체해 사용하도록 권고한다.

4. 급성 악화로 박출률 감소 심부전 환자에서 혈역학적으로 안정된 후, 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신수용체차단제 대신 ARNI 치료를 시작하는 것은 타당하다.

 

▲ ‘박출률 경도 감소 심부전과 박출률 보존 심부전’ 치료 약제 핵심 권고 사항

동반질환(고혈압, 심방세동 등 심혈관계 질환 및 당뇨병, 등 비심혈관계 질환)에 대한 선별검사와 치료가 필요하다.

울혈증상이 있는 경우 이뇨제 치료가 필요하다.

3. 나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제(empagliflozin 또는 dapagliflozin)은 당뇨병 동반유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 투여하는 것을 권고한다.

4. 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제(ARNI)는 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 줄이기 위해 투여하는 것은 도움이 될 수 있다.

 

▲ 심부전 환자의 동반질환(당뇨병, 철결핍과 빈혈) 치료

이미 심혈관질환을 가지고 있거나 심혈관질환이 발생할 위험이 높은 당뇨병 환자는 심부전이 없더라도 심혈관계 사망과 심부전 발생으로 인한 입원을 예방하기 위해 나트륨-포도당 공동 수송체2(SGLT2) 억제제를 표준 치료로 권고한다.

심부전이 동반된 당뇨병 환자에서 심부전을 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제(empagliflozin 또는 dapagliflozin)를 표준치료로 권고한다.

 

문선희 기자 kmedinfo@hanmail.net

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