default_top_notch
default_setNet1_2

"면역항암제, 폐암 치료 중 효용성 더욱 커질 것"

기사승인 2020-10-15  01:23:23

공유
default_news_ad1

- 연세암병원 폐암센터 종양내과 홍민희 교수 인터뷰

폐암 치료에 있어 면역항암제의 역할이 점차 커지고 있다.

세계 유수의 가이드라인들이 전이성 비소세포폐암 2차 치료와 절제불가 비소세포폐암, 소세포폐암 치료제로 면역항암제들을 추천하는가 하면, 최근 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에서는 전이성 비소세포폐암 환자의 1차 치료법으로 '펨브롤리주맙(제품명 키트루다)'의 단독 혹은 병용요법에 대해 category1 중 선호요법으로 권고하기도 했다. 더욱이 최근에는 초기병기(early stage)에 해당하는 1기~3A기 폐암 환자의 수술 전 선행요법(neoadjuvant) 임상 연구 결과가 발표되는 등 점차 그 범위가 넓어지고 있는 상황이다.

그렇다면 폐암 치료에 있어 면역항암제의 효용성은 어디까지일까.

본지는 면역항암제에 대한 다양한 임상 연구를 진행 중인 연세암병원 폐암센터 종양내과 홍민희 교수를 만나 면역항암제의 현 주소와 임상 연구 트랜드에 대해 들어봤다.

▲ 연세암병원 폐암센터 종양내과 홍민희 교수

Q. 면역항암제의 등장은 폐암 치료에 많은 변화를 가져왔다. 면역항암제로 인해 폐암 치료의 패러다임은 어떻게 변화하고 있는가.

A: 기존에도 인터루킨 또는 골수이식 등 면역을 이용한 치료가 있긴 했지만 지난 50~60년간 가장 많이 사용된 항암제는 세포독성항암제로, 가장 많은 암종에서 표준치료로 사용되어 왔다. 그 이후 약 10년전부터 폐암, 유방암 등에서 표적치료제가 사용되면서, 폐암 치료의 근간이 되는 약물 치료법은 세포독성항암제와 표적치료제였다.

최근에는 항PD-1/PD-L1 면역항암제가 개발되면서 폐암에서 사용이 가능해졌다. 처음에는 특별한 치료법이 없는 2차 이상의 치료에서 허가를 받은 뒤, (적응증이 확대되어) 현 시점에서는 수술이 불가하고 시술을 받지 않은(1차 치료) 환자에서 면역항암제 단독 또는 병용요법이 표준치료로 사용되고 있다. 면역항암제는 점차 적응증을 확대하고 있으며, 아직 허가 전이지만 수술이 가능한 1~2기 폐암에서도 확대될 것으로 기대하고 있다.
 

Q: 폐암은 국내 암 사망률 1위로, 대부분이 말기에 진단받아 치료 옵션에 한계가 있었다. 현재는 폐암 4기에서 가장 면역항암제 연구가 활발히 진행될뿐더러, 표준치료로 인정받고 있는 만큼 최신 폐암 가이드라인에서는 면역항암제 치료를 어떻게 권고하고 있는가.

A: 가장 많이 참고하는 가이드라인은 NCCN가이드라인이다. 비소세포폐암에 대한 NCCN 가이드라인은 작년에 약 7번 정도 개정이 되고, 올해는 10월 현재 벌써 8판이 나올 정도로 변화가 많다. NCCN가이드라인이 추천하는 치료법은 간단하다. 표적여부를 확인해 표적이 없는 경우 면역항암제 단독 또는 병용요법(면역항암제+세포독성항암제)을 가장 권고하고 있다. 현재 NCCN가이드라인에서 폐암 4기의 1차 치료법으로는 category1에서 면역항암제 중 가장 입증된 데이터가 많은 키트루다(펨브롤리주맙이라고 구체적으로 명시)를 권고하고 있다. Category1은 가장 추천되는 옵션으로, 높은 수준의 증거에 의해서 모든 전문가가 이견이 없을시에 Category1, 약간 낮은 증거수준으로 전문가들의 이견이 없을시에 2A 등으로 구분된다.

임상끼리 head to head로 비교할 수 없지만 단순 수치로 보았을 때, 1차 치료에서 허가 받은 다른 면역항암제에 비해 키트루다의 단독/병용요법에서 더 개선된 치료효과를 확인했다.
 

Q: 키트루다는 현재 폐암 2차 약제로도 사용되고 있다. NCCN 가이드라인에서 폐암 4기 1차 치료에 키트루다를 category1 권고한다는 것이 갖는 의미가 무엇인가.

A: 폐암 치료에서 임상시험을 진행하거나 데이터를 확인할 때 중요하게 보는 것이 바이오마커, OS, PFS, PFS2, QoL 등이다. 이런 모든 지표에 있어 2차 치료보다 1차 치료에서 면역항암제를 사용했을 때 훨씬 더 우월한 결과가 나타났다.

이는 면역항암제가 표적치료제와 다른 이유이기도 하다. 표적치료제는 1차에 쓰나 2차에 쓰나 치료결과가 비슷하지만, 면역항암제는(종양의 미세 환경이 변한 것이 원인일 것이라고 추정) 치료를 한번도 받지 않은 환자와 항암치료를 기존에 받았던 환자에서 치료 효과가 다르게 나타난다. 즉, 기존에 치료를 받지 않았던 환자에서 치료효과가 더 뛰어나게 나타난다. 반응률도 2차 치료에서 약 20%라면, 1차 치료에서는PD-L1≥50%에서는 40~50%정도로 높게 나타난다.

일례로 60대 초반의 환자가 있었는데 병원에 왔을 때는 이미 양쪽 폐에 전이가 되었고 뼈전이도 심했다. 치료가 어렵다고 생각했는데 PD-L1 검사결과, PD-L1 발현율이 100%로 확인됐다. 키트루다 단독요법으로 1차 치료를 시작한 뒤 종양의 크기가 드라마틱하게 줄었고 현재는 스스로 통원해서 운동도 할 정도로 정상인과 비슷한 일상생활을 하고 있다.
 

Q: 현재 면역항암제는 4기뿐 아니라 폐암 1기~ 3기에서도 임상연구가 진행되고 있다. 초기병기(early stage)에서 면역항암제를 투여하는 목적은 무엇이며, 어느 정도의 치료 효과를 기대하고 있는가.

A: 수술이 가능한 환자에 있어서 면역항암제 쓰는 이유는 간단하다. 1기 B(후반) 병기의 환자는 수술을 해도 완치율이 60%에 불과하고 40%가량은 재발한다. 2기의 경우 60%, 3기의 경우 75%가 재발한다고 알려져 있다. 수술이 기술적으로 가능하지만 다수의 환자가 재발하고, 재발해서 사망하는 경우가 많다. 따라서 재발을 낮추는 것이 중요하다

과거에 20년 넘는 시간 동안 2기~3 A병기에서 세포독성 항암제를 사용했는데, 5년 생존율이 5% 미만에 불과했다. 세포독성 항암제는 독성이 심한 반면, 생존율에 대한 치료효과는 크지 않기 때문에 기저질환이 있거나 환자 컨디션이 좋지 않을 경우 용량을 줄이거나 (일부에서는) 수술 후 보조요법(adjuvant)을 하지 않는 경우도 있다.

그렇다 보니, 지난 10년간 데이터를 보면 4기 환자의 생존율은 많이 좋아졌지만 1~3기의 생존율은 개선되지 않았다. 초기 단계에서도 이 상황을 바꿀 수 있는 것을 고민하다 표적이 있는 환자는 표적항암제로 보조요법을, 표적이 없는 환자들은 면역항암제를 사용하면 더 좋은 효과를 확인할 수 있을 것이라 기대하고 있고 임상연구를 진행하고 있다.

수술이 가능한 암에 걸린 쥐를 대상으로 한 전임상연구에서, 수술 후 면역항암제 투여와 면역항암제 투여 후 수술을 진행한 결과 면역항암제를 투여한 후에 수술을 받은 쥐가 더 좋은 치료 효과를 보였다. 이론적으로 면역항암제가 작동하려면 암의 항원이 많아야 하는데, 수술을 한 후라면 항원이 남아있는 가능성이 떨어지기 때문이다. 또한 암 옆에 있는 림프절에 활성화 되지 않은 T림프구가 많을 때 면역항암제를 사용해야 더 많은 T-cell이 활성화 될 것이라는 가정이 있다.

마지막으로 수술 전 항암요법을 했을 때 미세전이를 막아 결국 전이를 막는다는 가설이 있다. 이러한 가설과 전임상 데이터를 기반으로 초기병기에서 수술 전에 면역항암제를 사용하는 것이 더 좋은 치료효과를 나타낼 것으로 기대하고 있다.

Q: 면역항암제의 임상연구 트랜드가 선행요법(neoadjuvant)으로 가고 있다는 의미인가.

A: 크게 임상연구 트랜드는 4기와 1~3기로 나뉘며, 1~3기 임상연구는 주로 선행요법(neoadjuvant)으로 가고 있다.

재작년 NEJM에 발표된 연구 중, 폐암의 초기병기에서 선행요법으로 면역항암제를 투여한 결과가 나타났다. 해당 데이터에서 장기생존은 아직 확인되지 않았지만, 주요 병리학적 반응률(MPR, Major Pathologic Response)을 보인 환자가 약 45%로 나타나 좋은 경과를 보일 것으로 예측된다. 이렇듯 대부분의 임상들이 MPR이 얼마나 되는지를 보고 있다.
 

Q: 폐암 4기 환자 중에서도 면역항암제 치료 후 종양의 크기가 줄어 수술로 이어지는 경우가 있을 것 같다.

A: 그러한 환자들은 1년에 1~2명 정도로 매우 적다. 수술은 크기보다 어디까지 퍼져있는지가 중요한데, 4기는 뼈, 뇌, 간 등에 전이되어 폐만 수술하는 것이 의미가 크지 않아 수술하는 경우가 많지 않다.

하지만, 병용요법과 같이 효과적인 약물들이 1차에 쓰이면서 완치를 목표로 한 사례가 늘고 있고, 의료진들도 수술 데이터가 많이 쌓이고 있어 4기 임에도 불구하고 전이가 별로 없을 경우 수술 할 수 있는 케이스가 늘 것으로 기대한다.
 

Q: 초기병기(early stage)에서 연구 중인 면역항암제의 임상들은 어떤 것이 있나.

A: 여러 가지 연구가 진행 중인데 대표적인 것만 이야기 하자면, 폐암 1기 중 수술이 어렵거나 수술을 꺼려하는 환자의 표준치료인 방사선과 면역항암제를 같이 사용하는 것에 대한 3상연구가 진행 중이다. 또한 수술환자 대상으로 보조치료로 면역항암제를 투여하는 등의 임상이 있다. 현재 가장 많이 임상연구를 하고 있고 관심이 많은 분야는 선행요법인데, 면역항암제 단독 또는 병용요법 등의 2상 연구가 진행되는 것으로 알고 있다. 물론 초기단계에서 진행되고 있는 현재 연구들은 모두 가설을 증명하기 위한 연구단계이기 때문에, 아직 확실한 결론을 말씀드리기는 어렵다.

국내에서는 폐암 2~3기에 수술이 가능한 환자를 대상으로 면역항암제+세포독성+방사선을 5주정도 시행한 후 수술을 진행하는 임상을 연세암병원에서 직접 디자인해 진행하고 있으며, 내년 WCLC(World Conference on Lung Cancer)에서 발표할 예정이다.
 

Q: 향후 폐암치료가 나아가야 할 방향과 기대하는 바가 있다면 무엇인가.

A: 생존율을 높이는 것이 중요하다. 4기의 경우, 면역항암제가 좋은 치료지만 한계가 있기 때문에 한계를 극복하는 것이 중요할 것 같다. 우선 정확한 바이오마커를 확인하고, 좋은 병용요법의 파트너를 찾는 것이다. 현재 면역항암제와 TIGIT 길항제의 병용요법에 대한 3상 연구도 진행 중인데 좋은 결과가 있을 것으로 보고 있다.
 

Q: 환자나 의료진들에게 전하고 싶은 메시지는?

A: 현재 비소세포폐암 4기의 1차 치료 즉, 표준치료는 면역항암제 단독/병용요법이라는 것을 기억했으면 좋겠다. 1차 실패 후 2차 치료로 진행하지 못하는 환자가 약 30% 정도된다. 이는 임상연구 기준으로, 컨디션이 좋고 기저질환이 없는 환자를 대상일 때 비율이다. 실제진료환경에서는 1차 치료 실패 후 2차 치료로 진행하지 못하는 환자의 비율이 더 많기 때문에 1차 치료가 중요하다. 정보를 더 얻고 의료진과 더 많은 상의를 하고 약제를 결정하는 것이 좋을 것 같다.

김태완 기자 kmedinfo@hanmail.net

<저작권자 © 의료정보 무단전재 및 재배포금지>
default_news_ad4
default_side_ad1

인기기사

default_side_ad2

포토

1 2 3
set_P1
default_side_ad3

섹션별 인기기사 및 최근기사

default_setNet2
default_bottom
#top
default_bottom_notch