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[2019 당뇨병 진료지침] 14. 당뇨병환자의 비만관리

기사승인 2020-04-03  16:13:11

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14. 당뇨병환자의 비만관리

배경

비만환자가 식사조절과 운동으로 3-5%의 체중을 감량하면, 심뇌혈관질환의 위험도가 감소하는 것으로 알려져 있다. 하지만 비만한 제2형 당뇨병환자에게서 생활습관교정에 따른 체중감량 효과를 메타분석한 결과에 따르면, 체중감소가 5% 미만일 때는 대사지표가 유의하게 호전되지 않았고, 5% 이상일 때 혈당, 지질, 그리고 혈압을 낮췄다.

비만한 당뇨병환자에게서는 5% 이상의 체중감량을 목표로 하며, 7-10% 이상의 체중감량이 가장 이상적이다. 비만치료의 일차목표는 체중의 5-10%를 6개월 동안 감량하는 것이며, 이렇게 장기간에 걸쳐 감량하면 체중을 더욱 잘 유지할 수 있고, 체중이 다시 증가하는 요요현상도 적다. 체중을 더 많이 줄이면 혈압, 혈당, 지질 수치를 더 많이 낮출 수는 있지만, 고도비만에서는 체중의 감량과 유지가 쉽지는 않다.

Look Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) 연구 결과, 비만한 제2형 당뇨병환자에게서 적극적 생활습관교정이 심혈관질환의 발생을 감소시키지는 못했지만, 8년 동안 추적관찰 했을 때 4.7%의 체중감소를 보였으며, 적극적 생활습관교정군의 50% 가량은 5% 이상, 27% 가량은 10% 이상의 체중감소를 보였다. Look AHEAD 연구에서는 최소 7% 이상의 체중감소를 목표로 했으며, 이를 위해 체중이 110 kg 이상인 대상자에게는 하루 1,200-1,500 kcal, 110 kg 미만인 경우에는 하루 1,500-1,800 kcal로 에너지 섭취를 제한하였으며, 중등도 강도의 운동을 주당 175분 이상 하도록 했다. 추가분석 결과 1년 내 10% 이상 체중이 감소한 군은 체중이 줄지 않거나 증가한 경우보다 심혈관질환 발생 및 사망률이 21% 감소되었다. 또한 처음 8% 이상 줄었다가 다시 원래 체중으로 회복된 대상자들이 체중이 전혀 줄지 않았던 경우보다 당화혈색소가 낮았다.

체중감량을 위해서는 에너지 섭취를 줄여야 하는데, 에너지 필요량보다 하루 500-750 kcal를 적게 섭취해야 하며, 이 정도만으로도 1주일에 0.5-1.0 kg의 체중감량을 기대할 수 있다.

비만한 당뇨병환자의 식사조절과 생활습관교정은 개별 또는 그룹별로 전문가에 의해 이뤄져야 한다. 비만을 동반한 당뇨병 환자는 우선 식사조절, 운동 및 생활습관교정을 통해 체중감량을 시도해야 한다. 대한비만학회는 한국인의 인종적 특성을 고려하여 체질량지수 25 kg/m2 이상인 환자가 비약물치료로 체중감량에 실패한 경우 약물치료를 고려할 수 있다고 권고한다. 비만을 동반한 당뇨병환자에게서 당뇨병 치료약제를 선택할 때 체중에 미치는 영향을 고려해야 한다. 예를 들면, 메트포르민, SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체작용제는 체중감소 효과가 있으며, DPP-4 억제제는 체중에 영향이 없고, 인슐린과 티아졸리딘디온은 체중을 증가시킬 수 있다.

허가된 사용기간이 단기간(3개월 미만)인 항비만제로는 펜터민(phentermine)이 있으나, 혈압과 심박수를 상승시킬 수 있어 당뇨병환자에게서는 주의를 기울여 사용해야 한다. 장기간 사용할 수 있도록 허가를 받은 약제로는 올리스타트(제니칼®), 로카세린(벨빅®), 날트렉손/부프로피온(콘트라브®), 리라글루티드(삭센다®)가 있다. 이 외에 미국식품의약국에서 승인받은 펜터민/토피라메이트(큐시미아®)도 사용되고 있다. 이 중 리라글루티드는 1.8 mg까지는 제2형 당뇨병의 치료제로 사용이 가능하며, 3 mg까지 증량했을 때 용량의존적으로 체중이 감소되어 비만치료제로 허가를 받았다.

리라글루티드는 주사제라는 단점이 있지만, 비만한 당뇨병환자에게서는 체중과 혈당 감소 모두에 효과적이었다. 모든 항비만제는 복용을 시작하고 3-6개월 내에 5% 이상 체중이 감소하지 않으면 약제를 변경하거나 중단을 고려한다.

고도비만환자에게서 비만수술(바리아트릭수술)의 종류는 크게 ⑴ 제한형(restrictive type), ⑵ 흡수 억제형(malabsorptive type), ⑶ 복합형(combined type)으로 나눌 수 있다. 제한형 수술은 조절형 위밴드술(adjustable gastric banding)과 위소매절제술(sleeve gastrectomy)로 위용적을 감소시켜 음식 섭취량을 줄이고 조기에 포만감을 느끼게 한다. 흡수억제형 수술로는 담도췌장우회술(biliopancre�atic diversion)이 대표적으로, 소장을 짧게 해서 영양분의 흡수를 억제시킨다. 복합형 수술은 루엔Y 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass)로 제한과 흡수억제 요소를 모두 가지고 있다(그림 14-1).

2011년 International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorder-Asia Pacific Chapter에서 발표한 합의 성명에 따르면, 아시아인에게서 비만수술의 적응증은 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나, 30 kg/m2 이상이면서 대사증후군 또는 당뇨병과 같은 동반질환이 있는 경우이다. 또한 체질량지수 27.5 kg/m2 이상의 당뇨병환자에게서도 일차적인 치료법은 아니지만, 다른 치료방법으로 혈당 조절에 실패한 경우에 수술을 고려할 수 있다고 발표했다. 2011년 세계당뇨병연맹에서는 서양인에게서의 경우 체질량지수 35 kg/m2 초과인 당뇨병환자에게 비만수술을 권고하며, 30-35 kg/m2인 경우에는 비수술적치료로 혈당 관리가 되지 않을 때(당화혈색소 7.5% 초과) 수술을 고려하라고 성명을 발표하였다.

반면 아시안인의 경우에는 서양인의 체질량지수 기준보다 2.5 kg/m2 낮춰 설정할 것을 권고하였다. 하지만 체질량지수 30-35 kg/m2인 서양의 당뇨병환자에게서 비만수술을 일차적으로 권고할만한 확고한 연구는 아직 없다. 비만한 우리나라 당뇨병환자의 경우 서양인에 비해 전신 비만은 심하지 않으나, 내장비만 또는 복부비만이 심하고 근육량이 적어, 비만수술 적응증에 대해서는 논란이 있다. 현재까지 제2형 당뇨병환자가 체질량지수 35 kg/m2 이상인 경우에는 비만수술의 적응증이 되며, 30-35 kg/m2일 때는 다른 치료법으로 혈당조절에 실패한 경우 이차적으로 비만수술을 고려할 수 있다.

비만수술 후 당뇨병의 완치율은 수술 종류에 따라 차이가 있는데, 조절형 위밴드술에서 48%, 위우회술에서 84%, 담도췌장우회술에서는 98%였다. 비만수술(위우회술 또는 위소매절제술)과 내과적 약물치료의 효과를 비교한 무작위배정연구에 따르면 5년 추적하였을 때 수술군이 약물치료군에 비해서 혈당지표가 의미있게 개선되었다. 당화혈색소를 6.0% 미만으로 유지했던 환자 비율도 위우회술군과 위소매절제술군에서는 각각 29%와 23%였던 반면, 약물치료군에서는 5%에 불과하였다.

위우회술 후 당뇨병이 호전되는 기전은 ⑴ 체중감량으로 인한 인슐린 감수성의 증가, ⑵ 체중감량과는 무관하게 장배열의 변화에 따른 장호르몬(GLP-1)의 증가와 관련된 인슐린분비능의 증가이다. 따라서 제1형 당뇨병, 췌장염 혹은 췌장절제술로 인한 이차성 당뇨병, 성인잠복자가면역당뇨병(latent autoimmune diabetes in adults) 등과 같이 이미 인슐린분비능이 떨어진 경우에는 수술 효과가 적을 수 있다. 기존 연구에 따르면, 5년 이내의 짧은 유병기간, 식사 및 운동요법만으로 관리가 가능한 경한 당뇨병, 수술 후 체중감소가 많이 일어난 경우 당뇨병의 완치 가능성이 높았다.

이에 반해 10년 이상으로 당뇨병 유병기간이 긴 경우, 수술 전 혈당조절이 안된 경우, 인슐린을 사용하는 경우에는 수술 후 당뇨병 완치율이 낮았다. 하지만 이 연구는 많은 교란변수를 고려하지 않았기 때문에 결과를 해석하는데 주의해야 하며, 체질량지수 이외에 비만 수술의 적절한 대상자를 찾는데 도움이 되는 여러 임상적 지표를 찾는 것이 매우 중요하다.

비만수술 후 당뇨병이 완치됐던 환자의 35-50%에서 당뇨병이 재발하는 것으로 알려져 있다. 하지만 수술 후 대부분 환자들은 체중, 혈당 및 혈압과 같은 대사지표에 상당한 호전을 보인다. 비만수술을 당뇨병 완치 방법이 아닌 혈당과 비만관리 치료법의 하나로 인식하는 것이 중요하다. 또한 비만수술은 전문 영양팀, 내분비내과, 정신과, 비만외과 등 여러 전문가들이 팀을 이루어 접근해야 하며, 비교적 경험이 많은 병원에서 이뤄지는 것이 좋다.

담도췌장우회술이나 Roux limb (분리된 음식의 길과 췌담즙이 합쳐지는 곳까지의 길이) 150 cm 이상인 루엔Y위우회술의 경우 단백질 결핍이 올 수 있다. 그 외에 칼슘, 비타민 D, 철, 비타민 B12, 엽산 등의 결핍이 올 수 있어서, 이에 대한 보충치료가 반드시 필요하다. 따라서 수술 후 추적 관찰이 어렵거나 칼슘 및 비타민의 섭취가 어려운 경우에는 수술이 불가능하다. 비만수술 후에는 정기적인 모니터링이 필요하며, 검사항목은 표 14-1에 기술되어 있다. 그 외에 수술 1-9년 후 췌장 베타세포 과다활동에 따른 저혈당(nesid�ioblastosis)이 발생할 수 있어, 이에 대한 염두도 필요하다. 수술 후 체중이 감소했다가 다시 증가하는 현상은 비교적 흔한데, 통상 10년에 걸쳐 빠졌던 체중의 20-25%가 다시 느는 것으로 알려져 있다. 체중이 증가하면 수술 후 호전되었던 비만관련 동반질환이 다시 발생할 수 있기 때문에 지속적이고 체계적인 관리가 중요하다. 또한 수술을 받은 환자에게서 약물중독이나 우울증이 발생할 수 있다. 따라서 중증 우울증이나 알코올 또는 약물중독의 과거력이 있는 경우 비만수술을 고려하기 전에 정신건강의학과 전문의와의 상담이 필요하다.

지침발행 : 대한당뇨병학회 (참고문헌 생략)

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