7. 임상영양요법
배경
1. 임상영양요법
임상영양요법은 당뇨병의 예방, 치료, 자가관리 등 전반적인 당뇨병 관리의 중심적인 역할을 하므로, 모든 당뇨병 고위험군과 당뇨병환자는 개별화된 임상영양요법 교육을 받아야 한다. 당뇨병환자에게서 임상영양사에 의한 임상영양요법 교육은 당화혈색소를 1.0-2.0% 감소시킬 수 있다. 당뇨병 고위험군에게서도 임상영양사에 의한 개별화된 임상영양 요법은 일반관리군과 비교하여 유의한 당화혈색소 개선을 보였다. 일회의 임상영양교육보다 추후 관리를 통한 반복 교육은 혈당 개선과 함께 혈압, 체중의 유의한 개선효과가 있으며, 임상영양사에 의한 임상영양요법은 비용 대비 효과적인 치료법이다.
2. 에너지 섭취량 결정
혈당, 혈압, 지질의 조절 정도, 체중 변화, 연령, 성별, 에너지 소비량, 합병증 유무 등을 고려하여 에너지 섭취량을 조절할 필요가 있다. 당뇨병환자를 위한 총 에너지 섭취 중에서 탄수화물, 단백질, 지방의 이상적 비율은 정해져 있지 않으며, 총 섭취 에너지를 유지하면서 다양한 영양소의 질, 환자의 목표혈당, 개인의 선호도 등을 고려하여 개별화되어야 한다.
과체중이나 비만한 제2형 당뇨병환자와 당뇨병 고위험군에서 에너지 섭취량 감소와 생활습관 중재를 통한 초기 체중에서 5-10%의 체중감량은 인슐린 감수성, 혈당, 고혈압, 이상지질혈증 등을 개선시킨다. 초저열량 식사를 통하여 단기적인 혈당 개선 및 체중감량은 가능하나 장기간의 효과와 안전성은 증명되지 않았으며, 지나친 섭취 에너지 감량을 장기적으로 유지하기는 어렵다.
3. 탄수화물 섭취
당뇨병환자의 탄수화물은 전곡, 채소, 콩류, 과일 및 유제품 등의 식품으로 섭취하도록 하며, 식이섬유가 많은 식품을 우선적으로 선택한다. 또한 규칙적인 시간에 일정량의 탄수화물을 섭취하는 것이 혈당과 체중조절에 도움이 된다. 당뇨병환자의 혈당조절을 위해서는 탄수화물 계산(carbohydrate counting), 교환(exchange) 또는 경험에 의한 측정 등 다양한 방법으로 탄수화물 섭취량을 감시하는 것이 중요하다.
당뇨병환자를 위한 이상적인 영양소 비율은 없으나, 탄수화물 섭취량이 많은 우리나라의 식습관을 고려하여, 한국인 당뇨병환자에서 탄수화물 섭취량은 총 에너지의 50-60%를 권고하되 환자의 대사상태(지질농도, 신기능)와 개별적 목표달성을 위해 조정할 수 있다. 일반적으로 설탕 섭취는 제한하나, 동량의 전분보다 혈당을 더 상승시킨다는 근거는 없다. 그러나 하루 총 에너지 섭취량의 10% 이상의 당류 섭취는 혈당과 총콜레스테롤을 증가시킬 수 있으므로 10% 이내로 섭취한다.
4. 식이섬유 섭취
식이섬유는 물에 대한 용해도를 기준으로 수용성(가지, 귀리 가공식품, 콩, 보리 등)과 불용성(밀기울, 사과ㆍ배의 껍질, 곡물, 감자류 등)으로 분류한다. 수용성 식이섬유의 대사적 효과에 대한 근거가 많지만 일반적으로 권장섭취량은 구분하지 않는다. 임상연구와 메타분석에서 총 식이섬유 섭취증가는 당뇨병 발생 감소, 혈당조절 개선 및 심혈관질환 감소효과를 보였다[14-16]. 임상연구에서 효과를 보인 식이섬유 섭취량은 25-50 g/day 이상이나, 한국인 당뇨병환자의 식이섬유소 섭취량은 평균 15.5 g/1,000 kcal로 보고하였다. 우리나라에서 식이섬유의 평균필요량 산출은 과학적 근거가 부족하여 2015 한국인 영양소 섭취기준에서 성인의 충분 섭취량은 20-25 g/day로 제시하고 있다.
5. 단백질 섭취
일반적으로 제시하는 단백질 섭취량[총 에너지의 15-20% (1.0-1.5 g/kg)]이 당뇨병성신증이 없는 환자에게서 건강을 개선시킨다는 과학적 근거는 현재까지 부족하며, 혈당과 심혈관질환 위험요소를 조절하기에 이상적인 단백질 섭취량은 정해지지 않았다. 따라서 단백질 섭취 목표량은 개인의 식습관, 혈당조절 및 대사 목표에 따라 개별화하여야 한다. 당뇨병성신증 초기부터의 엄격한 단백질 섭취 제한은 필요하지 않으나, 총 에너지의 20% 이상( ＞1.5 g/kg/day)의 과다한 단백질 섭취는 권장하지 않는다. 당뇨병성신증(알부민뇨 또는 만성콩팥병 4단계 이상의 감소된 사구체여과율)을 동반한 당뇨병환자에게서는 0.8 g/kg/day의 권장섭취량(recommended nutrient intake)을 유지하도록 권고된다. 권장섭취량 미만의 단백질 섭취 제한이 혈당 정도, 심혈관질환 위험요소 및 사구체여과율 감소 속도를 변화시킨다는 근거는 없으므로 권고되지 않으며, 진행된 당뇨병성신증은 전반적인 건강을 저해하거나 저알부민혈증, 영양불량이 발생할 수 있으므로 단백질 영양상태를 주의 깊게 관찰해야 한다.
6. 지방 섭취
2015년 국민건강통계에 따르면 우리나라 사람들의 에너지 섭취량 중 지방비율은 21.8%로, 서구에 비해 낮은 편이지만[22] 개인차를 고려하여 총 지방섭취량이 과다해지지 않도록 한다. 2015년 한국인 영양소 섭취기준은 성인에서 총 지방섭취 적정비율을 총에너지의 15-30%를 유지하도록 권고하고 있다. 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 TOSCA.IT 연구에서 총 지방 섭취 비율이 25% 미만에서 35% 이상으로 증가할수록 LDL 콜레스테롤, 중성지방, 당화혈색소 및 염증인자의 증가 경향을 보고하였다. 당뇨병 환자에서 영양소 섭취의 이상적인 권장 비율은 없으나, 한국인 영양소 섭취기준 및 한국지질동맥경화학회 진료지침을 종합하여 총 지방섭취를 총 에너지의 30% 이내로 유지하고, 섭취하는 양 뿐만 아니라 심혈관질환 예방을 위하여 섭취하는 지방의 종류 선택에 주의하도록 한다.
최근 섭취하는 지방의 종류와 심혈관계질환에 대한 임상연구와 메타분석 결과를 통하여 총 지방량보다 지방의 조성이 중요하다고 확인되고 있다. 제2형 당뇨병환자를 포함한 다양한 임상연구에서 다가불포화지방산(poly unsaturated fatty acid, PUFA)과 단일불포화지방산(mono unsaturated fatty acid, MUFA)이 풍부한 지중해식 식사가 혈당조절 및 지질개선 효과와[25,26] 심혈관질환 사망률 감소효과를 보였다. 그러나 오메가-3 보충제는 당뇨병환자를 포함한 임상연구 및 메타연구에서 혈당개선 또는 심혈관질환 예방효과를 증명하지 못하였다.
당뇨병환자를 포함한 임상연구의 메타분석에서 트랜스지방산 섭취의 감소는 심혈관질환 감소와 연관을 보이고 있으며, 포화지방산 섭취량의 감소도 복합적인 심혈관질환 감소효과를 보인다
당뇨병환자에서 포화지방산, 콜레스테롤, 트랜스지방산의 섭취량은 일반인에 대한 기준을 따르며 한국지질동맥경화학회의 이상지질혈증 치료지침[24] 및 한국인 영양소 섭취 기준을 종합하여 콜레스테롤은 300 mg/day 이내, 포화지방산은 총 에너지 섭취량의 7% 이내 및 가능한 불포화지방산으로 대체하고, 트랜스지방산은 섭취를 피할 것을 권고한다.
7. 나트륨 섭취
당뇨병성 합병증의 발생이나 진행의 지연을 위해서는 혈당뿐 아니라 혈압조절도 중요하다. 메타분석 에서 제1형 및 2형 당뇨병환자에서 소금 섭취량 감소는 혈압개선 효과를 나타냈고[32] 제2형 당뇨병 환자에서 Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) 식단과 2,300 mg 이하의 나트륨 섭취감소는 혈압과 심혈관 위험을 개선시켰다.
2016년 국민건강영양조사에서 9세 이상의 우리나라 1일 평균 나트륨 섭취량은 3,858 mg으로 2010년 5,074 mg과 비교하여 감소 추세이나 여전히 세계보건기구의 섭취 권고량 2,000 mg의 2배 수준이다.
소금 섭취 감소의 혈압감소 효과에 대한 메타분석 연구에서 4주 이상 소금 섭취량을 중등도 수준으로 줄였을 때 고혈압이나 정상혈압 두 군 모두 혈압감소 효과를 보였다[35].
우리나라에서 소금과 고혈압 및 심뇌혈관질환 발생에 대한 전향적인 연구는 없지만, 우리나라처럼 소금 섭취가 많은 인구집단에서 소금 섭취를 줄였을 때 해가 된다는 증거는 없으며, 당뇨병환자는 혈압조절 및 합병증 예방을 위해 일반인과 동일하게 1일 나트륨 섭취를 2,000 mg (소금 5 g) 이내로 제한할 것을 권고한다.
8. 비타민, 무기질 섭취
비타민은 탄수화물, 단백질, 지방의 영양소 대사에 관여하고, 무기질은 많은 효소들의 구성성분으로 생체 기능유지에 필수적이다. 그러나 당뇨병환자에서 이들 미량영양소 보충의 효과에 대한 근거는 확실치 않다. 최근 메트포르민 치료와 비타민 B12결핍의 연관성이 보고되었으며, 메트포르민을 장기간 복용하면서 빈혈이나 말초신경병이 있는 경우 비타민 B12 측정이 권고된다. 비타민 C, E, 카로틴과 같은 항산화제 및 비타민 D의 보충 또한 효과와 안정성이 확실하지 않으므로 권고하지 않는다[5]. 단, 저열량식(1,200 kcal 이하)을 하는 환자, 엄격한 채식주의자, 노인, 임산부 등 결핍이 있는 경우에는 보충할 수 있다.
9. 알코올 섭취
알코올 섭취는 합병증이 없고 간질환을 동반하지 않은 혈당조절이 양호한 환자에서는 반드시 금지할 필요는 없다. 메타분석에서 알코올 섭취와 당뇨병 발생 위험도는 J 형태의 관계를 보이며, 경도-중등도 알코올 섭취 (5-25 g/day)는 낮은 당뇨병 위험도와 관련이 있다고 보고되었다. 그러나 메타분석 및 우리나라의 전향적 연구에서도 과한 알코올 섭취(＞30g/day)는 당뇨병 위험도의 증가 및 고혈당, 체중증가 등을 초래할 수 있으므로 음주량을 스스로 제한할 수 없으면 금주하는 것이 바람직하다.
나라마다 일반인에게 적용되는 알코올 섭취에 대한 허용량은 각각 다르며 당뇨병환자에게도 일반인과 동일한 기준을 적용한다. 세계보건기구는 성인 여자에서는 1잔, 남자에서는 2잔 이하(각 주류 별로 흔히 사용되는 잔 기준)로 하루 섭취량을 제한하고 있으며 일주일에 적어도 2일 이상의 금주기간을 두도록 권고한다.
우리나라의 알코올 섭취 허용량에 대한 과학적 근거는 아직 부족한 상황이나, 알코올과 관련된 다양한 건강문제를 고려하여 당뇨병환자에서는 금주를 권하며, 만약 마시는 경우 1잔 이내로 제한한다. 또한 경구혈당강하제(설폰요소제) 복용 및 인슐린 주사하는 환자에서는 음주 시 저혈당의 위험이 있으므로 혈당측정을 자주 하고 식사를 거르지 않도록 주의가 필요하다.
10. 인공감미료 섭취
미국당뇨병학회와 캐나다당뇨병학회에서는 무열량 또는 저열량 인공감미료(nonnutritive sweetner)의 1일 섭취허용량을 설정하고 당뇨병환자에서도 열량이 있는 감미료 대체제로서 허용 범위 내에서 섭취를 인정하고 있다. 대부분 메타분석에서 인공감미료의 체중감소 효과를 보고하였으나, 일부는 체중증가를 보고하기도 하였다. 인공감미료의 사용이 혈당조절에 유의한 효과를 보이지는 않았으나, 전반적인 열량과 탄수화물 섭취를 줄이는데 도움이 될 수 있다.