6. 혈당조절의 모니터링 및 평가
배경
혈당조절 정도를 판단하고 모니터링하기 위하여 당뇨병환자의 자가혈당측정 자료와 당화혈색소를 이용한다. 당화혈색소는 검사 전 3개월 동안의 혈당조절 정도뿐만 아니라 환자가 측정한 자가혈당 측정치의 정확도를 판단할 수 있다. 지속혈당감시장치는 특정 환자군에서 자가혈당측정에 부가적으로 이용할 수 있다.
당화혈색소
제1형과 제2형 당뇨병에 대한 연구인 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)와 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서 당화혈색소로 측정한 혈당조절 정도와 합병증의 발생은 밀접한 관련성을 가지고 있었다. 당화혈색소는 혈당에 따른 혈색소 내의 당화 정도를 측정하는 방법이므로, 적혈구 수명기간인 3개월 내외의 혈당 평균치를 반영한다. 당화혈색소를 이용해 환자의 혈당이 목표에 도달했는지 혹은 목표 도달 후 잘 유지되고 있는지를 판단한다. 당화혈색소 측정 주기는 환자의 임상적 상황, 치료방법 등을 고려해 임상의가 판단한다. 당화혈색소 수치를 기준으로 치료방법을 변경하거나 변경된 치료법에 의한 혈당조절 목표치 달성 여부를 평가한다. 그러나 혈색소병증이나 혈색소대사이상, 심한 빈혈이 있는 경우에는 신뢰도가 떨어지므로 주의를 요한다. 당화혈색소 수치를 신뢰할 수 없는 상황에서는 프록토사민(fructosamine)과 당화알부민(glycated albumin)을 대신 이용할 수 있다. 또한 단기간의 혈당모니터링 방법으로 최근 사용되는 1,5-anhydroglucitol도 필요에 따라 검사해 볼 수 있겠으나, 아직까지 평균혈당과의 상관성이나 당뇨병환자의 예후와 어떤 연관성을 가지는지는 연구가 충분하지 않다.
당화혈색소는 혈당변동성이나 저혈당을 반영하지는 못한다. 따라서 제1형 당뇨병이나 극심한 인슐린 분비능 이상을 보이는 제2형 당뇨병에서는 당화혈색소와 자가혈당측정 혹은 지속혈당감시장치 결과를 종합적으로 반영해서 혈당조절 상태를 평가해야 한다. 또한 당화혈색소는 자가혈당측정에서 기기나 측정방법의 정확도를 평가하거나, 측정 횟수 및 시간 등의 적절성을 보는데도 유용하다.
표 6-1은 당화혈색소와 평균혈당과의 상관성을 보여준다. 이 수치들은 A1C-Derived Average Glucose (ADAG) 연구 결과로 만들어졌다. 이 연구는 507명의 제1형과 제2형 당뇨병환자의 자가혈당측정 결과와 당화혈색소의 상관성을 관찰하였고, 당화혈색소 수치당 2,700여건의 자가혈당측정치의 평균값으로 분석하였다. ADAG 연구에서의 자가혈당측정 수치와 당화혈색소 수치의 상관성은 매우 높아(r=0.92), 평균혈당을 반영하는 당화혈색소의 역할은 충분히 신뢰할 만하다. 그러나 ADAG 연구가 동양인을 대상으로 한 것은 아니어서, 인종간의 차이가 있을 가능성을 배제하지 못하므로, 이에 대한 연구가 시행되어야 할 것이다.
자가혈당측정
자가혈당측정은 당뇨병환자에게 개별적인 치료에 따른 반응이나 치료 후 조절 목표에 도달했는지를 알려주는 중요한 요소이다. 또한 자가혈당측정은 저혈당을 방지하고, 임상영양요법, 운동요법, 약물 치료의 효과를 보여주는 지표가 되는 유용한 방법이다. 인슐린치료 중인 환자를 대상으로 하는 대규모 연구 결과, 자가혈당측정은 적극적 혈당조절이 당뇨병성합병증 예방에 미치는 이점에서 중요한 부분을 차지한다. 자가혈당측정은 환자 스스로 치료에 대한 반응과 조절 목표에 도달 여부를 평가하여, 당뇨병을 관리하는 데 도움이 된다. 당뇨병 교육자는 환자에게 자가혈당측정 방법과 결과를 해석하고 그에 따른 조치를 어떻게 할지를 교육하여 환자 스스로 치료에 따른 혈당조절 정도를 모니터링할 수 있도록 해야 한다.
자가혈당측정에서 오차는 혈당측정기의 부정확과 측정 기술의 미숙으로 발생할 수 있다. 손가락 끝에서 모세혈관혈을 이용해 자가혈당측정기로 측정한 혈당치와 정맥 채혈로 검사실에서 측정한 혈당치 사이에는 아직까지 어쩔 수 없는 오차가 있어서, 미국질병통제 예방센터 (Center for Disease Control and Prevention)에서도 100 mg/dL미만에서는 ±20 mg/dL, 100 mg/dL 이상에서는 ±20%의 오차범위를 인정하고 있다. 정확도를 확인하기 위해 적어도 1년에 한번 이상 자가혈당측정기로 측정한 혈당을 검사실에서 측정한 혈당치와 비교해봐야 한다. 또한 혈당조절 정도를 알려주는 당화혈색소와 자가혈당 측정 수치에 큰 차이가 있을 때도 검사실에서 측정한 혈당치와의 비교가 필요하다. 자가혈당측정의 오류는 측정 기술의 미숙으로 인한 것이 대부분이므로, 측정 방법의 정확성을 높이기 위하여 정기적으로 재교육을 해야 한다.
자가혈당측정 횟수는 처방된 약제, 당뇨병 유형, 환자의 혈당조절에 대한 적극성과 당뇨병에 대한 지식습득 정도에 따라 달라진다. 인슐린치료를 하지 않는 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 연구에서 체계적인 자가혈당측정 교육을 받은 군은 대조군에 비해 당화혈색소가 0.3-0.6% 낮았다.
또한 인슐린으로 치료하는 제2형 당뇨병환자의 경우에도 자가혈당측정을 자주하는 군에서 당화혈색소 수치가 더 낮았다[15]. 인슐린으로 치료하는 환자뿐만 아니라 경구혈당강하제를 복용하는 환자에게서도 식전, 식후, 취침 전, 운동 전후, 운전 시, 저혈당이 의심되는 시점에 혈당측정이 필요하므로, 때에 따라서는 하루 6-10회 혹은 그 이상의 측정이 필요할 수 있다. 27,000명의 제1형 당뇨병환자에게서 시행된 최근 연구에서는 자가혈당측정 횟수가 많아질수록 당화혈색소 수치가 낮았고 급성합병증의 발생이 낮았음을 보고하였다. 기저인슐린이나 경구혈당강하제로 치료하는 제2형 당뇨병환자에게서의 자가혈당측정 횟수와 혈당조절과의 연관성에 대한 증거는 충분치 않으나, 기저인슐린 치료를 받는 경우 공복혈당을 측정해 인슐린 용량을 자가조절한 군에서 당화혈색소 수치가 낮았다. 식후 2시간 혈당이 다른 시간의 혈당보다 당화혈색소와의 상관관계가 높다고 알려져 있으나, 조절되지 않은 환자에게서는 공복에 측정한 값이 전체 혈당에 더 큰 영향을 미치므로, 가능하면 식전과 식후 2시간(식사 시작 후 2시간) 혈당을 모두 측정하도록 권유한다,
지속혈당감시장치
지속혈당감시장치는 조직의 포도당 농도를 측정하게 되며, 그 값은 혈장 포도당 농도와 상관성이 높다. 지속혈당감시장치는 환자의 생활습관을 교정할 수 있는 좋은 교육 방법이 될 수도 있다.
다회인슐린요법을 받는 322명의 제1형 당뇨병환자를 대상으로 26주간 시행한 연구에서, 지속혈당 감시장치를 하는 군이 자가혈당측정만을 하는 군보다 당화혈색소가 0.5% 더 낮았다. 최근 발표된 제1 형 당뇨병 대상 연구에서도, 24-26주간 지속혈당감시장치의 사용이 자가혈당측정만 하는 것에 비해 당화혈색소를 더 낮출 수 있음이 입증되었다[23,24]. 메타분석에서도 지속혈당감시장치 사용이 자가혈당측정에 비해 0.26% 정도 당화혈색소를 더 낮췄다. 제2형 당뇨병만 대상으로 한 메타분석에서도 지속혈당감시장치 사용이 일반적인 관리방법과 비교했을 때, 당화혈색소를 0.2% 추가적으로 감소시켰다. 또한 지속혈당감시는 저혈당무감지증이나 잦은 저혈당을 경험하여 삶의 질이 떨어진 환자들에게 매우 유용할 수 있다. 지속혈당감시 결과를 효율적으로 혈당 관리에 적용하기 위해서는 장치사용과 결과에 대한 충분한 전후 교육이 동반되어야 한다.
지속혈당감시장치는 전문가용(professional)과 실시간(real-time)으로 나뉜다. 전문가용은 3-6일 정해진 기간 동안 환자가 착용한 후, 주치의가 그 결과를 치료와 교육에 반영한다. 착용하는 동안 환자는 혈당 결과를 볼 수 없는데, 이는 환자가 평소의 생활패턴을 영위함으로써 그 결과를 추후 생활습관교정에 반영하기 위함이다. 반면 실시간 지속혈당감시장치는 환자가 실시간으로 혈당을 확인할뿐만 아니라 혈당의 추세를 볼 수 있고, 저혈당과 고혈당의 알람 기능을 가지고 있어서 환자 스스로 조치를 취할 수 있도록 해준다. 제1형 당뇨병환자에게서 실시간 지속혈당감시장치 사용은 혈당을 개선시키고, 저혈당과 고혈당에 노출되는 시간을 줄였다. 두 가지 방식 모두 자가혈당측정으로 결과의 보정(calibration)이 필요한데, 최근에는 보정이 필요없는 모델도 출시되었다.
최근 미국식품의약국은 성인에게서 flash 지속혈당감시장치의 사용을 승인했다. 이 장치는 다른 것과는 약간 차이가 있는데, 알람 기능이 없고 환자가 스캔할 때만 혈당 결과를 볼 수 있으나, 자가혈당측정으로 결과를 보정할 필요가 없다는 장점이 있다. 또한 전통적인 지속혈당감시장치보다는 저렴하며, 하나의 감지기(sensor)로 비교적 장시간(14일) 모니터링이 가능하다. 제1형 당뇨병환자에게서 시행된 연구에서 flash 지속혈당감시장치 사용자가 자가혈당측정을 하는 환자에 비해 저혈당 발생률이 낮았으나[30], 최근 발표된 메타분석에서는, 분석 가능한 연구의 수가 적었던 이유겠지만, 대조군보다 의미있는 당화혈색소의 감소를 보이지는 못했다.