2차 약가 실거래가 상한제로 약 1천 억원의 재정이 절감될 것으로 전망되고 있다.
건강보험심사평가원은 14~15일 가진 보건의약 전문 기자 워크숍에서 ‘약제 실거래가 조정에 따른 상한금액 조정 제도’에 대해 알리는 시간을 가졌다.
심평원 약제관리실 김 산 약제관리부장은 브리핑을 통해 약제 실거래가 조정에 따른 상한금액 조정 제도는 약제 실거래가를 반영한 약가 사후관리로 약가 적정성 확보 및 건강보험 재정 효율성 도모가 목적이라고 밝혔다.
현재 1차에 이어 2020년 시행을 목표로 2차로 진행 중이며, 조사 대상기간은 2018년 7월 1일부터 2019년 6월 30일 진료분이다. 대상요양기관은 국민건강보험법 제42조 제1항에 따른 요양기관 90,364개소이며, 대상약제는 ‘19년 6월 30일 약제급여목록(21,732품목) 조정대상약제(17,702품목) 중에서 요양기관이 대상기간 동안 심평원에 건강보험 요양급여비용을 청구한 약제에 대해 가중평균 가격산출한다. 기준상한금액은 ’19년 6월 30일 기준 ‘약제급여목록 및 급여상한금액표’의 상한금액이다.
상한금액 조정제외 제품은 저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 조사대상기간(‘18년 7월 1일부터 ’19년 6월 30일) 중 신규 등재된 의약품이며, 양도 양수된 의약품이며, 4,398개 품목이 해당된다.
가중평균가격 산출에서 제외되는 경우는 포괄수가, 요양병원 정액수가 등 행위별 청구가 아니거나 약제별 청구금액을 확인할 수 없는 경우(Raw Data 단계에서 제외), 청구금액의 총합이 100만 원 이하이거나 청구량 총합 5 미만인 경우(조정대상이되 가중평균가격은 산출하지 않음)이다.
상한금액 조정 기준은 ‘가중평균가격<기준상한금액’인 경우이며 기준상한금액을 가중평균가격으로 인하하며, 인하율은 10% 이내이다.
인하율 감면 기준은 주사제의 경우 상한금액 인하율의 30% 감면(최대인하율 7% 이내)이며, 혁신형 제약기업은 상한금액 인하율의 30%를 감면한다. 현재 혁신형 제약기업 중 조정대상약제 해당 제약사는 총 272개 업체이며 50% 감면 대상이 10개 업체, 30% 감면은 29개 업체가 해당된다.
동일제약사 품목에 대해서는 약제급여목록표 상 투여경로/성분/제형/단위당 함량이 동일한 제품 중 최소단위 상한금액으로 표시된 품목이 경우 청구금액, 청구량을 합산 후 최소단위당 가중평균가격을 산출하여 동일한 상한금액으로 조정한다.
약제급여목록표 상 투여경로/성분/제형이 동일한 제품 중 함량의 동일 여부에 따른 조정으로는 동일함량 제품의 가중평균가격이 다를 경우 제일 낮은 가중평균가격으로 동일하게 조정한다. 또한, 동일회사/투여경로/성부/제형이 같은 품목의 함량에 따라 상한금애기 역전되지 않도록 조정한다. 적용 방법은 높은 함량의 조정예정가격을 낮은 함량에 조정한다.
저가기준선은 상한금액 조정 시 약제의 결정 및 조정기준의 저가의약품 기준까지만 인하한다.
한편, 제도의 2018년 1차 시행 결과 실거래가 기반 상한금액 조정 결과는 3,619품목 평균 인하율 1.3%에 재정절감추정액 808억 원(년)으로 나타났다.
이번에 진행하는 2차 제도의 시행의 향후 일정으로는 올해 11월 5일~11일 방문열람 및 세부자료 배부에 이어 11월 30일부터 의견신청 품목 재평가 실시, 12월에는 재평가 결과 통보 및 조정 내역고시, 내년 1월 1일 약제급여목록 및 상한금액표가 시행 예정이다.
한편, 이번 2차 시행평과 결과는 인하품목수 약 4.200여 품목으로 예상되고 있으며, 재정절감 추정액은 약 900억에서 1천 억 정도로 예상되고 있다.