양훈식 진료심사평가위원장
양훈식 진료심사평가위원장

심평원의 심사방식과 심사체계가 대폭 변화된다. 또한 올해 본원의 2차 원주 이전에 따라 원격심사 시스템도 마련된다.

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 17일 출입기자협의회와 가진 간담회에서 이 같은 심사방식 개선 추진에 대해 밝혔다.

양훈식 진료심사평가위원장은 “심평원은 현재 심사체계 개편과 함께 심사방식을 개선해 나가고 있다”며 “현재 모든 심사기준을 미리 공개하고 나중에 그에 따라 심사하는 방식으로 개선하고 있다”고 전했다.

이와 함께 현재 공개되어 있는 심의사례는 심사기준(고시 또는 심사지침)으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비를 통해 의료계의 예측성을 제고함으로써 심사의 투명성과 신뢰도 향상을 꾀한다는 방침이다.

이를 위해 TF팀을 구성해 올해 말까지 심의·심사사례 일제 정비를 실시하고 있다. 이는 ‘요양급여비용 심사. 지금업무 처리기준 전부개정(보건복지부 고시, 2019년 8월1일 시행)’에 따라 요양급여비용의 심사는 관련 법령 규정에 따라 공개된 심사기준에 의해서만 심사토록 기준이 정해짐으로써, 기존 심사사례 및 심의사례 일제 정비의 필요성에 따른 것.

이에 “고시에 있지 않던 사례 형태로 존재하는 심사기준 약 1,400건을 대상으로 올해 말까지 일제 정비를 실시할 것”이라고 전했다.

구체적으로 정비 대상이 되는 사례는 본원 및 지원에서 심사자가 심사시 조정한 사례, 전산으로 심사 조정되는 사례, 진료심사평가위원회의 중앙심사조정위원회 및 분과위원회에서 심의 결정된 안건 대상이다.

 

또한 올해 말 전 직원의 원주 이전에 따라 원격심사 시스템도 도입된다.

올해 말 본원 2차 원주이전에 따라 전 직원이 강원도 원주로 이전한다. 이에 따라 심사위원과 심사직원이 대면으로 실시하던 심사환경에도 변화가 필요하게 된 것.

이에 대해 담당자는 “현재 본원 심사위원의 대부분이 수도권의 의료현장에서 근무하고 있어, 심사의 전문성과 일관성 유지를 위해 심평원을 직접 내방하지 않고 심사 처리할 수 있는 ‘심사위원 업무포털 시스템’을 구축하여 시·공간의 제한점을 해소하고자 한다”고 전했다.

이어 “심사위원 업무포털 시스템은 그동안 대면으로 했던 심사를 전산으로 심사하기 위한 것”이라며 “진료기록에 있어 개인정보를 차단하는 문제 등으로 국정원에서 컨펌을 진행하다보니 약간 늦어진 감이 있지만, 지난 7월부터 검토해서 현재 기초 초안이 마무리된 상태이며, 내년 3월 완전한 오픈을 목표로 하고 있다”고 전했다.

이 밖에도 2사옥 이전에 따른 상근심사위원의 근무 여건 개선을 위해 위원심사 이원화 방안도 검토 중이라고 밝혔다.

지방이전에 따른 임상현장 전문가 확보에 어려움이 예상되기 때문에 위원 근무지와 원주 본원간 이동 거리, 소요시간, 심사위원 수당의 적정성 등을 종합적으로 검토해 스마트 워크 근무, 위에서 언급한 원격심사인 심사위원 업무포털 시스템 활용 등 근무방안을 마련할 계획이다.

또한 원주 이전 시 심사위원 충원을 위해 의약단체 및 학회에 추천 의뢰를 요청하고, 지속적이 협조체계를 유지하면서 책임위원과 상근심사위원을 주축으로 적극 홍보해 나간다는 방침이다.

한편, 의료계가 반대하고 있는 분석심사 시범사업에 대해서도 언급했다.

양훈식 진료심사평가위원장은 “분석심사는 건강보험 체계 개편 사항 중 일부분으로 8월부터 당뇨, 고혈압 등에서 분석심사 시스템이 가동되고 있지만, 의료계의 심사위원회 위원 추천이 되지 않아 위원회 구성이 아직 안 되고 있는 상태”라며 “의정협의체가 다시 가동하기로 했으므로 의협의 위원 추천도 곧 진행될 것으로 생각된다"고 전했다. 

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