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[만성기침 진료지침 2018] 특이적 기침의 치료

기사승인 2019-05-03  17:03:10

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1. 유발요인 회피: 흡연, 안지오텐신 전환효소 억제제

2. 천식, 호산구기관지염에 의한 기침

3. 비염, 부비동염에 의한 기침

4. 위식도 역류질환에 의한 기침

5. 지속세균기관지염에 의한 기침

 

1. 유발요인 회피: 흡연, 안지오텐신 전환효소 억제제

■ 비특이적 기침 환자에서 직/간접 흡연 노출을 확인하고 차단해야 한다.

■ 비특이적 기침 환자가 안지오텐신 전환효소 억제제를 복용한다면, 이를 중단하고 다른 약제로 대체해야 한다.

비특이적 만성기침 환자를 진료하는 초기 과정에서 진단과 치료를 위하여 기침 유발 환경 요인이나 약제의 회피 또는 시험적 치료(therapeutic trial)가 도움될 수 있다. 환자의 진찰 과정에서 기침과의 연관성이 있는 잘 알려져 있는 조건, 특히 흡연 노출이나 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi) 복용력이 있다면 먼저 이를 중단하도록 해야 한다. 이 두 요소는 기침 과민성을 직접 유발하기도 하며, 기침 호발 기저질환이 있는 사람들에게서 기침을 촉발하기도 한다.

1) 흡연/간접 흡연 노출 중단

담배연기에 의한 기침 성상은 습성이기는 하나, 일반적으로 기침의 흔한 원인이며 만성 기관지염 등의 기저질환의 원인이며 악화인자이다. 환자가 담배연기에 직/간접적으로 노출되고 있다면 즉시 차단하도록 해야 한다. 직/간접 흡연 노출이 중단되면, 4주 이내에 기침이 호전된다. 소아 청소년에서도 흡연 노출은 만성 기침의 가장 흔한 환경 요인으로 이의 차단이 검사나 치료에 앞서 선행되어야 한다.

2) 안지오텐신 전환효소 억제제 중단

안지오텐신전환효소억제제를 복용하는 경우, 기침의 전후 노출에 관계없이 이를 중단하여야 한다. 약제 복용 전부터 기침을 시작하였더라도, 약제에 의한 악화나 지속을 배제하여야 한다. 본 약제는 기침 반사 과민 작용을 나타낼 수 있다. 기침 해소가 되기까지는 약제 중단 수일에서 2주 이내이나 중위 기간은 26일 정도로 알려져 있다.

비특이적 기침을 갖는 환자들에서 특정 질환을 규명하기 위한 검사이전에 진단과 치료를 위한 시험적 치료(therapeutic trial)가 시도되고 있다. 상기도 기침 증후군에 대해서는 항히스타민제(H1 receptor antagonist, H1-RA), 천식에 대하여는 흡입형 코르티코스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS)와 류코트리엔길항제(leukotrien antagonist, LTRA), 위식도 역류(gastroesophageal reflux)에 대하여 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)가 있다. 그러나 이러한 치료 약제의 적용은 환자의 기침의 중증도나 기침 이외의 동반질환을 고려하여 선택하여야 하며, 약제 투여의 장단점, 안전성이 고려되어야 한다.

 

2. 천식, 호산구기관지염에 의한 기침

1) 요약

■ 천식은 기침이 흔하게 동반되는 질환으로 일부 환자에서 기침만을 유일한 증상으로 나타나는 기침형 천식이 있으므로 만성기침 환자에서 반드시 감별이 필요하다.

■ 기침형 천식은 기침을 주로 나타나는 천식으로 비특이적 자극에 대한 기도과민성을 특징으로 하며 메타콜린 또는 만니톨 기관지유발시험에 양성 소견과 천식 치료에 반응하는 경우 진단할 수 있다.

■ 천식과 기침형 천식의 기침의 치료는 일반적인 천식의 치료원칙과 동일하며, 흡입형 스테로이드와 흡입형 기관지확장제가 주요 치료제이다.

■ 기침형 천식에서 흡입형 스테로이드와 흡입형 기관지확장제에 반응이 충분하지 않은 경우 류코트리엔 수용체 길항제를 추가할 수 있다.

■ 호산구기관지염은 기도의 호산구성 염증 소견을 보이나 메타콜린 또는 만니톨 기관지유발시험에서 기도과민성이 없는 경우 진단한다.

■ 호산구기관지염는 일차치료제로 흡입형 스테로이드로 치료한다.

2) 특징

천식은 만성기침의 가장 흔한 원인 중 하나이며, 기침은 천식 환자에서 보일 수 있는 주요 증상 중 하나이다. 일반적으로는 천식환자에서 기침이 호흡곤란, 천명 등 기타 증상과 동반되어 나타나지만, 때로는 다른 증상 없이 기침만 두드러지게 나타나거나 유일한 증상으로 나타날 수 있다.9 이렇게 기침을 주로 나타나는 천식을 기침형 천식(cough variant asthma) 또는 천식성기침(asthmatic cough)라 한다. 기침형 천식은 일반적인 천식과 같이 기도과민성을 특징으로 하지만 기도의 폐쇄나 폐기능의 감소는 잘 나타나지 않고 기침반사에 대한 과민성을 보인다. 기관지확장제에 반응을 보일 수 있으며, 많은 경우 객담에서 호산구성 염증을 보이고, 스테로이드에 효과를 나타낸다. 일반적인 천식에서처럼 기침은 찬공기, 운동, 알레르겐, 대기의 자극성 물질, 등 여러가지 다양한 환경적인 요인들에 의해 유발되거나 악화될 수 있으며, 야간에 주로 악화된다.

호산구기관지염(eosinophilic bronchitis)은 만성적인 기침으로 주로 증상이 나타나며, 천식과 같이 기관지에서 호산구성 염증을 보이나, 기도과민성이나 기류 폐쇄는 나타나지 않는 질환을 말한다.10,11 기침반사에 대한 과민성이 증가되어 있으며, 기관지확장제에는 반응을 보이지 않으나, 흡입형 스테로이드에는 효과를 보인다. 천식 및 기침형 천식과 병태생리적으로 큰 차이점으로 기관지점막의 비만세포 위치가 다른 것으로 알려져 있는데, 천식이나 기침형 천식의 경우 비만세포가 기관지평활근 층에 존재하여 기도과민성이나 기관지수축을 나타낼 수 있으나 호산구기관지염의 경우 기관지평활근 층이 아닌 상피세포나 기타 상피하점막층에 존재하여 기관지 수축은 보이지 않고 염증성 증상과 기침만을 나타내는 것으로 알려져 있다.

한편, 1990년대 Fujimura 등 일본 연구 그룹을 중심으로 아토피성 기침(atopic cough)을 독립적인 진단명으로 제안한 바 있다.

천식이 아닌 만성기침 환자 가운데 호산구 또는 IgE가 증가되어 있으면서 캡사이신 기침 과민성을 보이는 환자군을 지칭한다. 이들 환자는 기관지확장제 치료 반응성이 없으며 H1 항히스타민제에 잘 듣는 임상적 특징을 보이는 것으로 보고되어 있다. 다만, 이러한 특징을 갖는 환자들을 아토피성 기침이라는 하나의 고유한 질환으로 규정할 것인지에 대해서 학계내 이견이 있다. 한편, 현재 국내에서는 캡사이신 기침 유발시험이 임상에서 사용되고 있지 않아 아토피성 기침 여부를 평가하기 어려운 상황이다.

아토피성 기침, 호산구기관지염이나 기침형 천식이 전형적인 천식 전단계의 질병인지, 또는 공통의 병태생리는 갖고 동일한 스펙트럼 상에 있는 질병들인지는 아직까지 정확히 밝혀지지 않았다.

3) 진단

만성기침으로 내원한 환자가 동반증상으로 호흡곤란이나 가슴 답답함, 천명을 호소하는 경우 천식에 대한 감별이 필요하며, 천식의 특징인 가역적인 기류폐쇄, 기도과민증, 기도의 만성염증 여부를 확인하기 위해 기관지확장제 반응검사를 포함한 폐기능검사, 메타콜린, 만니톨 등을 이용한 비특이 기관지유발시험, 유도객담검사 및 호기산화질소 검사를 시행해 볼 수 있다. 천식은 특징적인 증상과 함께 폐기능의 과도한 변동성이나 기류제한을 확인함으로써 진단할 수 있는데, 기관지확장제반응 또는 기관지유발시험에서 양성을 보이거나, 항염증약물 치료 이후 폐기능의 유의한 향상을 보이면 진단할 수 있다. 소아청소년에서도 천식을 진단하기 위해서는 폐기능검사와 기관지유발시험를 시행해야 하나, 6세 미만의 소아에서는 폐기능검사가 제한적이므로 자세한 문진과 천식약제에 대한 치료반응을 통해 천식을 진단하는 경우가 있다. 검사를 통한 천식의 진단이 어려운 소아에서 만성기침의 원인으로 천식이 의심되면 천식 치료약제를 투여한 후, 이에 효과가 있다면 천식의 가능성을 고려해야 한다.

기침형 천식은 기침만을 주증상으로 호소하므로 폐기능의 변동성이나 기류폐쇄는 잘 나타나지 않는 경우가 많다. 비특이적 자극에 대한 기도과민성을 주요 특징으로 하므로 메타콜린 또는 만니톨 기관지유발시험 등을 통해 이를 확인하는 것이 진단에 중요하다.

천식과 기침형 천식모두 일반적으로 호산구가 증가된 기도염증을 보이는 경우가 많으므로 유도객담검사를 통해 호산구 분율이 증가되어 있는지, 호기산화질소 검사에서 호기 중 산화질소의 농도가 유의하게 상승되어 있는지 확인하는 것이 진단 및 향후 치료계획을 결정하는데 도움이 된다. 일반적으로 유도객담검사에서 3% 이상의 호산구 분율을 보이거나, 호기 산화질소 검사에서 성인의 경우 50 ppb 초과, 소아의 경우 35 ppb 초과 상승되어 있다면 유의하게 호산구성 기도염증이 있다고 임상적으로 판단할 수 있다. 하지만 일부 천식 및 기침형 천식에서는 호산구 염증이 명확하지 않고, 기도과민성만을 보이는 경우도 있으므로 이에 대한 고려가 필요하다. 기침형 천식으로 최종적으로 확진하기 위해서는 천식치료 후 기침이 호전됨을 확인하여야 비로소 가능하다.

호산구기관지염은 기관지에 호산구성 염증을 보이나 기도과민성이 없음을 확인하여 진단한다. 확진을 위해서는 유도객담검사가 필요하며, 만성기침 환자에서 호흡곤란이나 천명 등 동반 없이 정상 폐기능 및 가슴X선검사 소견을 보이고, 다른 질환의 증거가 없이 메타콜린이나 만니톨 기관지유발시험에서 음성 소견을 보이면서, 객담 내 호산구 분율이 3% 이상 증가되어 있다면 진단할 수 있다. 유도객담검사의 시행이 어려운 경우라면 객담의 호산구증가증의 생체지표로서 호기산화질소를 측정하여 진단에 도움을 받을 수 있다. 2011 ATS/ERS 표준 지침 및 2017 대한천식알레르기학회 전문가 의견서에서는 일반적으로 성인의 경우 50 ppb 초과, 소아의 경우 35 ppb 초과 상승되어 있다면, 호흡기증상 환자에서 호산구성 기도염증 가능성이 높음과 스테로이드에 치료반응이 좋음을 시사하고, 반대로 성인의 경우 25 ppb 미만, 소아의 경우 20 ppb 미만이라면 호산구성 기도염증의 가능성이나 스테로이드에 치료반응이 낮음을 시사하고 있다. 하지만, 한국을 포함한 아시아인 만성기침 성인 환자들 연구에서는 30 ppb 이상인 경우 천식성기침 가능성이 높다는 연구결과들이 있다.

천식, 기침형 천식, 호산구기관지염 모두 흡입알레르겐, 직업성원인 물질에 의한 감작 및 아토피가 질환의 발생에 중요한 역할을 할 수 있다. 이러한 원인을 확인하기 위해서는 피부반응시험, 혈청 IgE 검사 등이 필요하며, 병력과 검사를 통해 원인인자 또는 기침의 악화인자로 확인된 물질에 대해서는 회피나 주의를 요한다. 환자에 따라서는 검사에서 아토피가 관찰되지 않는 경우도 있으며, 이러한 경우 원인은 아직까지 분명하지 않다.

4) 치료

천식과 기침형 천식에 의한 기침의 치료는 일반적인 천식의 치료와 동일한 방법으로 시행하며, 기침의 유발 및 악화인자에 대한 회피 및 환경조절과 함께 흡입형 스테로이드 및 흡입형 기관지확장제 등을 이용한 약물치료를 시행한다. 일차적으로 추천되는 치료 약물은 흡입형 스테로이드로 기침형 천식환자에서 기침의 호전 효과가 증명되었다. 흡입형 스테로이드만으로 기침 조절이 충분하지 않은 경우 일반적인 천식 치료지침에 따라 흡입지속성베타항진제와 같은 흡입형 기관지확장제나 류코트리엔 수용체 길항제를 추가하여 단계적 치료단계의 상향 조정을 고려할 수 있다. 흡입형 스테로이드에 반응이 좋지 않은 경우 기도염증의 상태를 유도객담 검사나 호기산화질소검사를 통해 확인해 보는 것도 도움된다. 만일 검사에서 지속적인 기도에서의 호산구 또는 호기산화질소 증가 소견을 보인다면 좀 더 적극적인 항염증치료로 기침에 효과를 볼 수 있다.

류코트리엔 수용체 길항제는 기침형 천식에서 흡입형 스테로이드나 흡입형 기관지확장제에 반응이 충분하지 않은 경우 추가하여 기침 호전 효과를 얻을 수 있다. 하지만 류코트리엔 수용체 길항제 단독으로 기침형 천식에서 기침 호전에 관한 근거는 일부 보고되

어 있으나 아직 제한적이다. 증상이 심하거나 치료에 잘 반응하지 않는 기침형 천식및 천식으로 인한 기침의 경우 1-2주 정도의 단기 경구 스테로이드 치료 후 다시 흡입형 스테로이드로 전환하는 방법을 사용해 볼 수 있다. 테오필린, 항히스타민제의 기침형 천식에서의 효과에 대한 보고도 있으나 흡입형 스테로이드의 효과에 미치지 못해 역할은 제한적이다.

호산구기관지염의 치료도 천식과 유사하며 알레르겐 또는 직업성 감작물질이 있다면 이에 대한 회피가 필요하며, 항염증약물 치료를 필요로 한다. 일차적은 치료선택 약물을 흡입형 스테로이드제로 4주 치료로 증상 호전과 함께 유의하게 기도의 호산구 염증 감소를 가져올 수 있다. 대부분 흡입형 스테로이드로 좋은 치료 효과를 보이나, 일반적인 용량의 흡입형 스테로이드에 잘 반응하지 않는 경우 고용량 흡입형 스테로이드, 경구스테로이드, 류코트리엔 수용체 길항제 등을 추가해 볼 수 있다.21 치료기간은 정립되어 있지 않으며, 증상 호전 및 기도염증 지속 여부에 따라 임상적으로 판단하도록 한다.

 

3. 비염, 부비동염에 의한 기침

1) 요약

■ 비염, 부비동염은 만성기침의 가장 흔한 요인 중 하나이다. 상기도기침증후군은 만성 또는 아급성 기침 환자에서 비염 또는 부비동염이 확인되거나 의심되고, 해당되는 상기도 질환에 대한 치료를 시행 후 기침이 호전되는 경우로 정의한다.

■ 비염과 부비동염에 의한 기침, 상기도기침증후군을 확진할 수 있는 객관적인 진단방법은 없으며, 병력, 신체검사 소견, 치료에 대한 반응 등을 종합적으로 고려하여 진단하여야 한다.

■ 비염과 부비동염에 의한 기침이 분명할 경우 구체적인 비염과 부비동염의 원인과 감별진단을 정확히 하고 이에 따라 치료하는 것이 중요하다.

■ 비염과 부비동염에 의한 기침으로 의심되나 정확한 검사를 하기 어렵거나 감별이 어려운 경우, 경험적 치료로 1세대 항히스타민제와 비충혈억제제가 일차적으로 추천된다.

2) 특징

비염과 부비동염 등 상기도질환은 여러 연구에서 가슴X선영상이 정상인 만성기침환자의 20-40% 정도에서 기침의 원인질환으로 보고될 정도로 만성기침의 주요 원인 중 하나이다. 이러한 상기도질환이 기침을 유발하는 기전에 대해서는 아직까지 충분히 밝혀지지는 않고 있으나, 후비루, 직접적인 자극, 하부 기도의 염증 동반, 기침 반사의 과민성 등이 주요 기전으로 제시되고 있다. 후비루는 코나 부비동에서 분비물들의 목 뒤를 따라 인후로 흘러가는 현상을 말하며 이러한 후비루를 보이는 현상을 후비루증후군(postnasal drip syndrome)이라 명명하여 만성기침의 주요 원인으로 인식하여 왔다. 하지만, 후비루를 보이는 환자의 상당수에서는 기침이 동반되지 않을 수 있고, 비염, 부비동염 환자에서 후비루가 없더라도 다른 기전에 의해서 기침이 유발될 수도 있다. 또한 대부분의 경우 후비루 정도를 객관적으로 확인할 수 있는 검사 방법이 없으며, 기침과의 연관성을 직접적으로 증명하기도 어렵다. 그리하여 최근에는 후비루증후군 보다 상기도기침증후군(upper airway cough syndrome)이라는 용어로 변경 제안되었다. 만성 또는 아급성 기침 환자에서 비염 또는 부비동염이 확인되거나 의심되고, 해당되는 상기도 질환에 대한 치료를 시행 후 기침이 호전되는 경우로 정의한다.

비염, 부비동염과 관련하여 발생하는 기침은 후비루 느낌, 목 간질거림이나 이물감, 수양성 또는 점액성, 화농성의 콧물, 코막힘 및 코답답함 등을 흔히 동반한다. 신체검사에서 인두 후벽에 점액성 분비물이 흘러내려가거나 끈적거리는 분비물이 붙어있는 것을 관찰할 수 있고, 인두 후벽이 만성적인 자극에 의해 점막의 림프조직 등이 비대해져 조약돌 모양으로 나타나는 현상(cobble stone appearance)을 관찰할 수 있다. 하지만 이러한 증상이나 증후들은 상기도질환에 의한 기침 에 특이적인 소견은 아니며, 다른 질환에 의한 기침에서도 나타날 수 있어 주의를 필요하다. 또한 일부 환자에서는 코나 부비동의 증상이나 증후, 후비루 증상이나 증후가 없이 항히스타민제/비충혈억제제의 치료에 반응하는 경우도 있어 증상 및 증후만으로 질환을 배제하는 데에는 주의를 필요로 한다.

3) 진단

일반적으로 비염과 부비동염에 의한 기침, 상기도기침증후군을 확진할 수 있는 객관적인 진단방법은 없다. 앞서 설명한 바와 같이 관련한 증상이나 증후는 비특이적이고, 진단적 가치가 낮으므로 어떠한 한가지 증상이나 증후 소견만으로 진단을 내리기는 어렵다.

진단을 위한 부비동 영상검사는 증상이 없는 18-82%의 소아에서도 이상소견을 보일 수 있고 간혹 급성 부비동염이 있는 소아에서도 증상과 영상검사가 서로 일치하지 않아 적절한 치료의 결정이 어려운 경우도 있다. 또한 항히스타민제가 비염이나 부비동염, 후비루에 대한 효과 이외에도 중추신경계의 기침반사나 말초기침수용체에 대한 과민성 등에도 영향을 줄 수 있기 때문에 1세대 항히스타민제에 반응만으로도 비염과 부비동염에 의한 기침이라도 단정하기 어렵다. 병력, 신체검사 소견, 치료에 대한 반응 등을 종합적으로 고려하여 진단하여야 한다.

상기도기침증후군은 알레르기비염, 혈관운동성비염, 호산구증가가 동반된 비알레르기성비염, 상기도감염에 의한 비염/부비동염, 약제유발성비염, 직업성비염, 등 다양한 종류의 비염, 부비동염에 의해서 발생할 수 있다. 개별적인 비염과 부비동염의 정확한 감별 진단을 위해서는 병력과 신체진찰 소견 이외에 전비경검사 및 비내시경검사, 부비동 X선촬영 및 부비동 단층촬영, 흡입알레르겐에 대한 피부단자시험 및 혈청 IgE 검사, 비즙도말검사, 배양검사 등을 통해 진단할 수 있다.

4) 치료

비염과 부비동염에 의한 기침이 비교적 분명할 경우 구체적인 비염과 부비동염의 원인과 감별진단을 정확히 하고 이에 따라 치료하는 것이 중요하다. 일반적인 알레르기 비염의 경우, 원인 알레르겐에 대한 회피 등 환경요법과 졸림이 덜한 2세대 항히스타민제와 비강내스테로이드분무제, 비충혈억제제, 류코트리엔 수용체 길항제 등을 이용한 약물치료가 주로 사용되며 필요에 따라 알레르겐 면역치료를 고려해 볼 수 있다. 세균성 부비동염의 경우에는 혐기성균까지 치료할 수 있는 항생제로 치료가 필요하며, 만성비부동염은 비강내스테로이드분무제, 식염수코세척, 항생제 등이 치료로 고려할 수 있으며 필요에 따라 수술적 치료를 고려한다. 혈관운동성비염의 경우 항히스타민제나 항콜린제 분무제 등이 사용될 수 있다.

하지만 비염과 부비동염에 의한 기침으로 의심되나 확실하지 않고, 정확한 검사를 하기 어렵거나 감별이 어려운 경우, 경험적 치료로 1세대 항히스타민제와 비충혈억제제가 일차적으로 추천된다. 기침 증상은 효과가 있는 경우 일반적인 경우 1-2주에 걸쳐 천천히 호전된다. 이러한 경험적 치료는 원인이 만성기침환자에서 분명치 않은 경우, 비염 또는 부비동염의 증상이나 증후가 분명치 않더라도, 가능성이 낮은 만성기침의 원인에 대해 광범위한 진단검사를 시행하기 전에 먼저 시도해 보는 것이 좋다. 앞서 서술한 바와 같이 코나 부비동의 증상이나 증후, 후비루 증상이나 증후가 없이 항히스타민제/비충혈억제제의 치료에 반응하는 경우가 있다.

 

4. 위식도 역류질환에 의한 기침

1) 요약

■ 위식도 역류질환은 서양인에서 만성기침의 주요 원인으로 알려져 왔으나, 한국인에서의 역류성 기침 유병율은 서양인에 비해 낮다. 동서양에 공통적으로 비특이적 만성기침 환자에서 위산 분비 억제를 위한 약물 치료는 권장되지 않고 있다.

■ 위식도 역류질환에 의한 기침(이하 역류성 기침)은 1) 속 쓰림, 위산 역류 등 전형적인 산성 역류(acid reflux) 증상이 있거나, 2) 24시간 보행식도 산도측정검사 또는 기타 검사에서 위산 역류 소견이 확인된 만성기침 환자에서 그 진단이 고려된다.

■ 역류성 기침이 의심되는 모든 환자에서 역류를 줄이기 위한 생활습관 및 식습관 교정이 추천되고 있다.

■ 속 쓰림, 위산 역류 증상을 호소하는 만성기침 환자에서는 양성자펌프억제제가 치료제로 사용된다. 2-3개월 간 충분한 위산분비억제 약물치료와 생활습관 개선에도 기침이 지속될 경우, 추가적인 약물치료 또는 항역류 수술치료 필요성을 결정하기 위해 24시간 보행 식도 산도측정 검사가 고려된다.

■ 비산성 역류(non-acid reflux)가 기침을 유발할 가능성이 있지만 아직까지 간편하고 효과적인 진단검사이나 치료법은 개발되어 있지 않다.

생활습관 및 식습관 교정을 시도한다. 산성 역류가 없는 환자에서는 위산분비억제 약물치료가 도움되지 않는다.

2) 특징

위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)는 ‘식도로 역류된 위의 내용물로 인해 불편한 증상이나 합병증이 유발되는 상태’로 정의된다. 전형적인 증상으로는 속 쓰림, 위산 역류, 흉통 등 식도 증상(esophageal symptoms)이 나타날 수 있고, 일부에서는 기침, 인후 이물감, 쉰 목소리 등 비전형적인 식도외 증상(extraesophageal symptoms)으로 나타날 수 있다. 위식도 역류질환의 기침 관련성은 기침 반사를 매개하는 미주신경 분지의 해부학적 분포로 설명된다. 위산 역류는 식도 하부 점막의 미주신경 감각신경 분지를 자극하여 만성기침 환자에서 기침을 유발할 수 있다.

위식도 역류질환 관련 기침(이하 역류성 기침)은 주로 산성 역류(acid reflux) 관점에서 연구되어 왔다. 서양인에서 역류성 기침은 비교적 흔하며 약 20% 환자에서 원인으로 보고되어 있다.11 하지만, 한국을 포함한 동양인 환자에서는 5% 정도로 유병율이 낮다.

인종적 차이는 비만도 또는 식습관과 관련된 것으로 추정된다.8 한국인의 생활양식 및 식생활 서구화로 인해 향후 역류질환 및 역류성 기침(역류질환에 의한 기침)의 유병율이 증가할 가능성도 있겠다. 소아에서는 위식도역류질환이 만성기침을 유발한다는 증거가 적고, 서로간의 연관성이 복잡하며 성인과는 달리 만성기침의 단독 원인으로 위식도 역류질환이 흔하지 않다.

산성 역류를 제외하면 역류성 기침의 실체는 아직 분명하지 않다. 산성 역류 역시 기침 관련성을 입증하기 위해서는 아직 기술적 어려움이 있다. 위산 역류는 24시간 보행 식도 산도측정검사 등의 방법으로 객관적 진단이 가능하지만, 기침 관련성을 입증하기 위 해서는 위산 역류와 기침 유발의 시간적 연관성을 평가해야 하며 아직까지 기술적 제한점이 있다. 위산 역류가 기침을 유발할 수 있지만, 동시에 기침이 역류를 조장할 수 있다. 또한, 비산성(non-acidic) 역류에 의해서도 기침이 유발될 가능성이 제기되고 있는데, 비산성 역류와 기침 관련성의 진단 및 치료법은 아직 명확히 알려져 있지 않다.

만성기침 환자에서 역류성 기침은 흔한 원인 질환(상기도 질환, 천식 등)이 배제된 경우에 강력히 의심하도록 하며 PPI 치료가 권장되어 왔다. 이는 비특이적 만성기침 환자에서 2-3개월간 PPI 집중 치료가 기침 호전에 효과적이라는 관찰적 연구에 기반하였다.

하지만 이후 위약 대조 임상시험의 결과, PPI 치료는 산성 역류가 동반된 환자에서만 기침 호전 효과가 있을 뿐이며 산성 역류가 없는 환자에서는 위약과 비교하여 우월하지 못한 것으로 알려지면서,29 PPI 치료 적응증이 조정될 필요성이 제기되었다. 더군다나 PPI의 기침 호전 효과는 산성 역류 환자에서 조차 위약대비 24% 정도로 높지 않은 편이다. 따라서 흔한 원인 질환이 배제된 비특이적 만성기침 환자에서 역류성 기침 가능성을 고려한 PPI 치료는 최근 가이드라인에서 추천되지 않고 있다.

PPI 남용 문제는 지역사회에서 만연한 것으로 보이며, 사회경제적 부담 요인이 될 가능성이 있다.30 2004년 미국 양로시설의 노인 335,600명 대상 역학 조사 결과, 절반 가까이의 노인에서 PPI가 처방되고 있으며 이들 절반에서는 합당한 적응증이 없는 상태였다.

특히, 만성기침을 호소하는 노인에서는 기침이 없는 노인에 비해 적응증 없이 PPI가 처방되는 사례가 2배 이상으로 높았다. 또한, 최근 역학조사에서는 폐렴, 저마그네슘혈증, 골절, 신질환, 치매 등 PPI 사용과 관련된 합병증의 우려가 제기되었다.

역류성 기침(위산 역류와 관련된 기침)은 1) 속쓰림, 위산 역류 등 전형적인 산성 역류 증상이 있거나, 2) 24시간 보행 식도 산도측정검사 등 객관적 검사를 통해 위산 역류가 확인된 만성기침 환자에서 진단과 치료를 고려한다. 따라서, 최근 국제 진료지침에서도 역류성 기침이 의심되는 환자에서만 위 PPI 치료를 권장하는 방향으로 변화하고 있다. 산 역류나 속쓰림 증상에 대한 문진은 단순하지만 위산 역류를 추정하는 근거가 될 수 있으므로,38 이들 증상을 호소하는 기침 환자에서는 PPI 투여를 고려해볼 수 있다. 중요한 것은 역류성 기침이 의심되는 모든 환자에서 역류 자체를 줄이기 위한 생활 및 식습관 교정을 해야한다는 점이다.

결국 역류성 기침이 의심되는 환자에서 치료적 접근은 ① 모든 경우에 역류를 줄이기 위한 생활 및 식습관 교정을 시도하고, ② 위산 분비가 있는 환자에서 제한적으로 PPI 등 약물요법을 추가적으로 시도하는 방법이 제안된다. 위산 분비가 있으나 상기 방법에 호전되지 않는 환자에서는 숨어 있는 다른 원인을 고려하거나, 항역류수술을 고려한다. 비산성 역류를 줄이기 위한 약물요법으로 장운동 개선제와 바클로펜(baclofen) 등이 도움될 가능성이 있으나 아직 효과가 입증되지 않았다.

3) 진단

(1) 병력청취

속쓰림, 위산 역류 등 증상은 위산 역류 진단의 특이도가 높은 편으로38, 이들 증상이 있는 경우 위산 역류를 의심해볼 수 있다.

(2) 진단검사

① 위산 역류: 보행성 24시간 식도 산도 검사가 표준 검사법이다. 위산 역류 증상이 없지만 다른 흔한 원인 질환이 배제되고 나서도 기침이 지속되어 PPI 치료 필요성을 결정하고자 할 때 식도 산도측정검사가 도움될 수 있다. 또는, 위산 역류 증상이나 내시경적 위산 역류 소견이 있어 위산분비억제 약물치료를 시행하였음에도 기침이 여전히 지속될 경우, 추가적인 위산분비 억제 또는 항역류 수술 필요성을 판단하기 위해 식도 산도 검사가 도움될 수 있다.

② 비산성 역류: 식도운동기능을 평가하는 식도내압검사와 비산역류 및 약산역류 여부를 평가하는 임피던스 산도 검사 등이 있으나, 만성기침 환자에서 기침 관련성을 판단하거나 치료제를 결정하는 과정에서의 유용성은 알려져 있지 않다.

4) 치료

(1) 역류성 기침이 의심되는 모든 환자에서는 생활 습관 교정을 우선적으로 시도한다.37 과체중 또는 비만에 해당되는 환자에게는 체중감량을 위한 식생활 습관 개선을 교육하고, 역류를 줄이기 위해 취침 3시간 전부터는 음식 섭취를 피하고, 수면시 높은 베개를 사용하도록 한다.

(2) 속쓰림이나 위산역류 등 전형적인 증상이 있는 환자에게는 PPI 치료가 유용할 수 있다. 단, 약물 치료는 생활 습관 교정과 함께 이루어져야 한다. PPI 상용량(또는 2배 용량)의 2-3개월 용법이 추천되고 있다.

(3) 속쓰림이나 위산역류 등 전형적인 증상이 없는 비특이적 만성기침 환자에게는 PPI 치료가 도움될 가능성이 낮으며 권장되지 않는다. 이들 환자에서 PPI 치료를 하고자 할 때, 가능하다면 24시간 보행 식도 산도측정검사를 시행하여 적절성을 판단하도록 한다. 24시간 식도 산도 검사상 위산 역류가 없는 환자에서는 PPI 치료가 도움될 가능성은 거의 없다.

(4) 병력 또는 검사상 위산 역류가 시사되어 충분한 치료 노력(생활 습관 교정 및 위산분비억제 약물치료)를 했음에도 기침이 호전되지 않는 환자에서는 추가적인 위산분비억제 약물치료를 하거나 항역류 수술을 고려한다. 한편, 위산 역류가 없는 환자에서는 수술적 치료가 도움되지 않는다.

(5) 한편, 위산역류가 없으면서 식도운동기능이상이 확인된 비산성 역류 기침 환자에서는 PPI 약물치료나 수술적 치료가 도움되지 않는다. 이들 환자에서 장운동 개선 약물, 또는 바클로펜 등이 유용할 가능성이 일부 제시되고 있으나, 아직까지 위약 대조군 연구가 없어 근거를 판정하기 어렵다. 바클로펜은 하부 식도 괄약근 압력을 증가시켜 역류의 영향을 감소시킬 가능성이 있다.

 

5. 지속세균기관지염에 의한 기침

임상질문 (PICO)

소아청소년 만성 가래기침 환자에서 항생제의 경험적 사용이 기침을 감소시키는가?

환자(POPULATION): 소아청소년 만성 가래기침 환자

치료법(INTERVENTION): 경험적 항생제 투여

비교대상(COMPARISON): 경험적 항생제를 투여하지 않음

치료결과(OUTCOME): 기침 호전

권고안

소아청소년 만성 가래기침 환자에서 경험적 항생제 사용을 제안한다. (근거수준: III, 권고등급: B)

1) 배경

소아 만성기침 환자 중 만성 가래기침이 있는 소아환자들을 대상으로 기관지폐포세척술을 실시하였을 때, 많은 환자들에서 Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae와 같은 균들이 동정되었다. 이를 근거로 2006년 처음으로 만성 가래기침의 병력이 있고, 기관지폐포세척술을 실시하여 균이 동정되고, 적절한 항생제를 2주간 투여한 후 증상이 호전되는 질환을 지속세균기관지염(protracted bacterial bronchitis)으로 정의하였다. 지속세균기관지염은 단일 기관 뿐만 아니라 다기관 연구에서도 소아 만성기침의 가장 흔한 원인으로 보고되었고 천식과 감별이 필요하다.

그런데, 기관지폐포세척술은 침습적인 검사방법이기 때문에 진단 목적으로 임상에서 만성 가래기침이 있는 모든 소아환자들을 대상으로 시행하기에는 어려움이 있다. 따라서, 먼저 적절한 항생제를 투여하였을 때 증상이 호전이 되고, 다른 질환을 의심할 만한 증상이 없는 경우, 임상적으로 지속세균기관지염으로 진단하도록 제안되기도 하였다.

2) 문헌검색 및 분석결과

문헌검색 결과, 비특이적인 만성 가래기침이 있는 소아환자를 대상으로 경험적 항생제 투여의 효과를 평가한 무작위 대조실험 연구는 1편이 확인되었다. 이 연구는 6개월-18세의 만성 가래기침이 있는 소아환자들을 대상으로 하였고 연구 시작 시점에서 시행한 기관지폐포세척술을 통하여 지속세균기관지염을 진단하였다. 50명의 소아환자들을 무작위로 두 군으로 나누어 아목시실린-클라불란산(amoxicillin-clavulanate 45 mg/kg/일)와 위약을 각각 2주간 투여한 후 기침의 호전 여부를 평가하였다. 그 결과 항생제 투여

군에서 위약군에 비해 기침이 의미있게 호전되었다(48% vs. 16%, P=0.015). 기침 증상점수 또한 항생제 투여군에서 중간값이 3.0(2.0-3.0)에서 0.5 (0.0-2.0)로 감소한 반면, 위약군에서는 2.5 (2.0-3.0)에서 2.25 (1.15-2.9)로 큰 변화가 없었다(P=0.01).

지속세균기관지염의 치료에 있어 항생제 투여는 효과적인 치료법인데 반해, 지속세균기관지염의 진단은 항생제 투여 후에 진단이 가능하므로 만성 가래기침이 있는 소아에서 항생제의 사용이 남용될 가능성이 있다. 항생제의 남용은 전세계적으로 문제가 되고 있는 항생제 내성균을 증가시키는 큰 우려가 있으므로 진단과 치료에 신중한 결정이 필요하다.

3) 결론

다른 질환을 의심할만한 증상이 없는 만성 가래기침이 있는 소아청소년 환자에서 지속세균기관지염의 가능성을 고려하여 흔한 원인균이 되는 Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae에 대한 경험적 항생제 사용을 제안한다. 다만, 지속세균기관지염의 호발연령이 평균 2.6-4.5세로 낮은 것을 감안하여 임상증상을 바탕으로 한 지속세균기관지염의 진단은 5세 이하에서 고려해 볼 수 있다.

<지침 제공 : 대한천식알레르기학회>

편집국 kmedinfo@hanmail.net

<저작권자 © 의료정보 무단전재 및 재배포금지>
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