요양기관 심사체계가 건별심사에서 환자 중심의 경향별 심사체계로 2022년까지 전면 개편된다.
심평원 심사체계개편단 이영아 단장은 19일 건강보험심사체계개편협의체(이하 협의체) 1차 회의에 앞서 가진 기자설명회에서 심사평가체계 개편안을 공개했다.
이영아 단장은 “이번 심사체계의 전면 개편은 보건의료 정책 및 환경 변화에 대한 수용 기반 마련의 필요성과 환자 특성별 적정 진료와 의료보장을 강화할 수 있는 기반의 필요성에 따라 추진하게 됐다”고 설명했다. 이어 개편안의 핵심인 경향평가심사에 대해 “가치기반 심사평가로 환자중심의 평가 방법”이라며 “환자를 잘 치료하고 있는지를 확인하는 것이 핵심”이라고 덧붙였다.
이러한 방향에 따라 ’17년 8월 건강보험 보장성 강화 대책 발표와 함께 연구를 추진하게 됐고, 이후 심사평가체계개편 관련 TF팀 구성 및 운영을 거쳐 이번에 개편안을 마련과 함께 협의체와 1차 회의를 갖게 된 것.
협의체는 보건복지부, 대한의사협회, 대한한의사협회, 대한치과의사협회, 대한간호협회, 대한약사회 등 공급자단체와 시민단체 환자단체 등으로 구성됐다.
이번 심사체계개편은 2022년까지 단계적 확대를 통해 전면 확대 방식으로 이뤄질 방침이다.
주요 개편방향은 기존 건별 심사방식에서 주제별(환자·질환·항목 등) 진료경향을 체계적으로 관찰하고 분석, 중재하는 심사시스템으로의 전환이다.
구체적인 심사시스템 방식은 주제별로 분석지표를 개발하고, 기관별 진료경향을 관찰·분석하여 변이가 감지되는 기관에 대해서는 피드백->중재->개선을 지원하게 된다.
즉, “청구시점에는 필수사항만 점검 및 심사결정하게 되며, 심사결정 후 분석지표에 의해 기관별 진료경향을 관찰 및 분석하는 방식”이라며, 특히 “의학적 적정수준을 크게 벗어나지 않는 경우는 진료 자율성을 보장하는 방향으로 심사하게 되며, 변이 감지 기관은 우선 정보제공, 중재 후 미 개선기관 중심으로 심층 심사가 이뤄지는 방식”이라고 설명했다.
이를 위해 심평원은 의료질, 진료비용, 급여기준(임상진료지침) 등을 활용하여 경향 분석 지표 개발을 진행할 방침이며, 이는 임상적 효과, 기준, 절차 준수, 비용 및 자원사용량, 환자중심 영역별로 진료경향을 분석할 수 있는 지표로 구성된다.
중재 결과 및 환류에 있어서는 변이 수준에 따라 사전 정보제공(분석자료 제공, 포털 상시 제공), 방문컨설팅(변이감지 기관 대상), 심층심사(중재 이후 미개선기관 대상) 등을 실시할 방침이다. 또한 경향분석 및 중재 결과에 따른 원인을 파악하고 개선대책과 연계토록 진행된다.
종합적으로, 경향평가심사와 현행 심사의 차이점은 현행 ‘건단위’-> ‘환자·시술·기관단위 진료경향’으로, ‘비용중심, 급여기준 적합여부에 따라 심사 인정 또는 조정’-> ‘환자 중심의 의료적정성 지표에 의한 진료경향 관찰, 집중 분석 피드백을 비롯해 동료의사 심사, 성과 보장’으로의 개선되는 것.
이같이 동료의사의 심사평가 확대도 포함된다.
이는 의료현장 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등을 직접 심사를 실시하는 것으로, 이를 위해 의료계 대표 등으로 구성된 ‘Super Review Committee’와 전문분야, 지역·권역별 동료심사평가위원회의 2단계 의사결정체계로 운영되는 것.
경향평가심사 운영 기반도 강화할 방침이다. 심평원 중앙심사조정위원회 심사위원 일정 비율을 의약단체 추천인사로 구성하고, 심사위원 실명제, 비상근 심사위원 위촉시 연임횟수 제한 도입 등을 통해 객관성과 투명성을 제고한다는 방침이다.
이영아 단장은 심사체계개편의 기대효과로 “국민에게는 치료에 필요하고 안전한 양질의 의료서비스를 제공하고, 의료기관에는 의학적 전문성, 자율성 및 책임성을 기반으로 한 소신진료를 유도하고자 한다”며, 또한 “심평원은 신뢰받는 심사·평가 기관으로서 역할 재정립을, 정부는 보장성 강화 정책의 성공적 추진 기반 확보와 거시적 진료비 관리체계 구축을 기대할 수 있을 것”이라고 설명했다.
한편, 보건복지부는 이 개편안을 토대로 19일 오후 2시부터 건강보험심사평가원 서울사무소 8층 대회의실에서 '건강보험심사체계개편협의체' 제1차 회의를 진행했다.