골밀도는 현재 임상적으로 골다공증의 진단에 가장 유용한 기준으로 사용되고 있다. 골밀도는 치료방침의 결정에 도움을 주며 뼈의 소실과 증 가속도 또는 치료 반응의 평가에도 이용된다. 대한골대사학회에서 권고하는 골밀도 측정의 적응증은 다음과 같다(표 7-1).
심평원의 골밀도검사 인정기준은 ‘제28장. 국내 보험지침’에 수록하였다. 심평원의 기준은 고위험요인의 범위와 정도를 엄격히 제한하여 실제 골다공증의 고위험환자에서 검사를 시행하기 어려운 문제가 있으므로 개선이 요구된다.
1. 이중에너지 X선 흡수계측법
(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)
골밀도 측정의 표준검사이다. 요추와 대퇴골은 골다공증 골절이 흔히 발생하는 부위로 이 두 부위의 골밀도를 측정하여 가장 낮은 수치를 기준 으로 골다공증을 진단한다. 요추와 대퇴골의 골밀도 측정이 불가능하거나 피질골 소실이 심한 부갑상선기능항진증에서는 요골의 원위 1/3 부위를 측정한다. 대부분의 DXA는 전신 골밀도 측정과 체지방 분석기능이 포함되어 있으며 최근에는 근감소증 평가에도 이용된다.
DXA의 측정과 해석 과정에서 여러 종류의 오류가 흔히 발생한다. 영상촬영과 소프트웨어를 이용한 분석과정과 질 관리는 검사를 담당하는 전문의료기사의 역할이 중요하며 DXA 결과를 확인하는 의사는 이 과정에 문제가 없는지 확인하고 골밀도검사에 영향을 미치는 퇴행성 변화, 대 동맥 석회화 등 여러 임상요인에 대하여 주의해야 한다.
1) 요추골밀도 측정
척추는 소주골이 풍부하여 폐경 여성에서 골대사의 변화를 예민하게 반영한다. 올바른 측정을 위해 척추가 영상의 중앙에 위치해야 한다(그림 7-1). T12부터 L5를 촬영하고 장골능과 12번째 늑골도 포함해야 한다. 양 옆의 연부조직을 충분히 포함해야 하고 이 부위에 인공음영이 없어야 하는데 이 부위의 밀도를 기준으로 척추 윗부분 연부조직의 밀도를 보정 하므로 이 과정에 문제가 생길 경우 골밀도 수치가 달라진다.
L1-L4의 평균치로 진단한다. 65세 이상에서는 퇴행성 변화로 오히려 높게 측정되는 오류가 흔히 발생하므로 이 부위를 배제한 후 진단한다(그림 7-2). 정상에서는 L1에서 L4로 가면서 골밀도가 증가하는데 이러한 경향이 역전되거나 T-값이 주위 요추와 1 표준편차 이상 차이가 나면 퇴 행성 변화 등 판정에 적합하지 않은 부위이다. 평가에 적합한 요추가 최 소 두 부위는 되어야 진단할 수 있다. 추적검사는 반드시 동일한 관심영역(ROI)을 선택해야 검사의 정밀도를 높일 수 있다.
2) 대퇴골골밀도 측정
대퇴골절의 발생을 예측하는데 유용하며 대퇴골경부, 대퇴골전체 두 곳의 골밀도 중 낮은 부위를 택하여 진단한다(그림 7-3). 좌우 대퇴골 중 어느 부위를 측정해도 좋으나 병소가 없는 부위를 선택한다. 양측 대퇴골을 동시에 측정하는 것이 골다공증 진단의 예민도를 높인다는 의견이 있으나 아직 검증된 자료가 충분하지 않으며 경과 추적에는 양측 대퇴골전체의 평균을 이용할 수 있다.
영상의 세로 중심축에 일직선으로 곧게 위치하도록 하며 소전자부 (lesser trochanter)가 약간 보일 정도로 다리를 15~20˚내전(adduction) 시킨다. 골밀도 결과는 대퇴골경부와 대퇴골전체골밀도 중 낮은 부위를 기준으로 판정한다. 최근에는 일부 환자에서 비전형 대퇴골절 가능성을 평가하려는 목적으로 촬영부위를 대퇴골 중간부위까지 확대하기도 한다.
2. DXA 측정 결과의 해석
골다공증의 유병률은 측정부위, 해부학적 관심영역 선택과 측정방법에 따라 달라진다. 이는 측정부위에 따라 소주골과 피질골의 구성비가 다르고 골소실 속도에 차이가 있기 때문이다. 골밀도는 연령, 성별, 종족 간의 정상 평균값과 비교하여 해석한다. T-값은 ‘(환자의 측정값 - 젊은 연령의 평균값) / 젊은 연령의 표준편차’로 골절에 대한 절대위험도를 나타내기 위 해 골량이 가장 높은 젊은 연령층의 골밀도와 비교한 값이다. 따라서, 골밀 도측정기에 따라 측정단위나 절대 수치가 달라도 비교가 가능하다. 이에 비해 Z-값은 ‘(환자의 측정값 - 동일 연령집단의 평균값) / 동일 연령집단의 표준편차’로 같은 연령대의 평균 골밀도와 비교한 수치이다. WHO에서는 골밀도검사 결과를 다음과 같이 구분하고 있다(표 7-2).
요추, 대퇴골경부, 대퇴골전체 중 가장 낮은 T-값을 이용하여 골다공증 을 진단한다. 소아, 청소년, 폐경전 여성과 50세 미만 남성에서는 T-값 대 신에 Z-값을 사용한다. Z-값이 -2.0 이하면 ‘연령 기대치 이하(below the expected range for age)’라고 정의하며, 이차성 골다공증과 감별하기 위 해 추가 검사가 필요할 수 있다.
3. 골밀도 측정의 추적검사
추적 결과를 평가할 때 이전 검사와 동일한 조건에서 얻어진 결과인지 먼저 확인한다. 추적검사에서 얻은 골밀도결과가 유의한 변화인지 알아보기 위해 ‘최소유의변화값(LSC)’을 적용하는데, LSC 이상의 변화를 보여야 의미 있는 변화로 인정할 수 있다. LSC보다 작은 골밀도 변화는 골밀도측 정기나 검사자의 오류와 구분할 수 없다. LSC를 구하기 위하여 먼저 각 기 관 고유의 정밀도를 얻는데, 최소 30명 이상에서 2회씩 골밀도를 측정하거 나 15명에서 3회씩 측정하여 구할 수 있다(www.iscd.org). 치료 효과 평가 에 있어 골밀도의 역할에 대해서는 ‘제9장 골절위험도(FRAX)와 치료 효과 평가’에 수록하였다.
골다공증 약물치료 후 골밀도 추적검사 시 유의한 변화인지를 평가하기 위해서는 LSC 외에도 같은 골밀도측정기로 측정하였는지, 골밀도검사 시 환자의 위치선정과 소프트웨어의 적용이 동일한지 등 기술적 요인을 포함 하여 환자의 복약 순응도, 칼슘과 비타민D 평가, 이차성 골다공증의 가능 성 등을 고려해야 한다.
4. 말단골골밀도
정량적 초음파측정법(quantitative ultrasound, QUS)을 비롯한 말단골 골밀도 측정은 DXA에 비해 간편하게 시행할 수 있고 기기 가격이 저렴하다. 그러나, 말단골골밀도측정기에서 얻어진 T-값은 DXA에서 측정된 수치에 비해 낮게 측정되는 경향을 보여 골다공증을 과잉진단할 위험이 높으며 원칙상 T-값을 진단에 적용할 수도 없다. 같은 QUS라도 20여 종에 해 당하는 다양한 측정기가 사용되기 때문에 각 기종마다 정확한 진단기준이 부족한 실정이다. 또한 대부분의 말단골골밀도는 정밀도가 낮아 추적 검사에 이용할 수 없으며 국내 보험 급여기준에서도 인정받지 못하고 있다.
5. 정량적 컴퓨터단층촬영(quantitative computed tomography, QCT)
골밀도 측정용 소프트웨어와 팬텀을 이용하여 기존의 CT에서 골밀도를 측정하는 방법으로 피질골과 소주골을 분리하여 측정할 수 있는 것이 장점이다. 대퇴골골밀도 외에 대퇴골경부 길이와 대퇴골경부와 대퇴골간과의 각도 등 대퇴골의 생역학적인 수치를 제공하여 골강도를 보다 정확하게 평가할 수 있다.
6. 말단골 정량적 컴퓨터단층촬영(peripheral QCT, pQCT)
골밀도 측정만을 목적으로 개발된 기종으로 말단골에 적용한다. 최근에는 HR (high resolution)-pQCT가 개발되어 조직검사 수준의 3차원 정보를 제공하며 유한요소분석(finite element analysis)을 적용한 시뮬레이션으로 골강도를 평가하는 연구가 활발히 진행되고 있다. 골강도에 중요한 요소로 최근 새롭게 인정되고 있는 피질골의 소주골화(trabecularization) 와 다공증(porosity) 평가에 사용할 수 있다.
7. 척추골절 평가(vertebral fracture assessment, VFA)
골다공증 골절 병력이 있으면 재골절 가능성이 매우 높으므로 골밀도와 관계없이 골다공증의 치료 대상이다. 척추골절은 임상적으로 확인되지 않는 경우가 흔하므로 주의가 필요하다. DXA로 척추골절을 자동으로 평가 하는 VFA가 개발되어 미국 등에서 활용되고 있다. 척추골절은 그림 7-4와 같은 방법으로 평가한다. 국내에서는 아직 VFA를 의료급여항목으로 인정하지 않으므로 척추 X선 검사를 적극 활용할 필요가 있다.
<지침발행 : 대한골대사학회>